儿童万古霉素血药浓度与临床疗效关系探讨
2013-04-29王丹刘春峰
王丹 刘春峰
【摘要】 目的 分析萬古霉素血药浓度与临床疗效是否存在关系。方法 选择细菌培养明确为G+球菌并应用万古霉素治疗的重症感染患儿共13例，测定万古霉素的血药峰、谷浓度值，并观察临床疗效。将浓度值、疗效等资料录入数据库，采用ROC曲线进行统计学分析。结果 峰、谷浓度与疗效的ROC曲线中，曲线下面积分别为0.9、0.987，p值分别为0.019、0.004，差别有统计学意义。结论 儿童万古霉素的血药浓度与临床疗效存在相关性，血药浓度越高，临床疗效为有效的可能性越大。
【关键词】 儿童；重症感染；万古霉素；血药浓度；峰浓度；谷浓度 文章编号：1004-7484（2013）-09-4801-01
万古霉素主要对革兰阳性（G+）球菌具有强大的杀菌活性，具有不易诱导细菌产生耐药，与其他抗菌药较少有交叉耐药性等优点。目前肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌是儿童重症感染的重要致病菌，随着抗菌药物的更新换代、广泛应用及人为滥用，导致耐药菌株大量出现，使儿科越来越多的选择万古霉素治疗耐药G+球菌感染。万古霉素的药理作用与血药浓度之间有一定的相关性，为保证重症患者的有效治疗浓度，应保持万古霉素血药峰浓度在25-35mg/L或谷浓度在8-12mg/L[1]。万古霉素的代谢个体差异显著，仅通过药物说明书和医师经验给药，很难使血药浓度达到目标范围，必须借助血药浓度监测来实施精细调控。本文通过13例明确为G+球菌感染并应用万古霉素治疗的重症感染患儿进行血药浓度监测并观察临床疗效，以探讨儿童万古霉素血药浓度与临床疗效是否存在相关性。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例资料 选择2012年11月至2013年4月于中国医科大学附属盛京医院PICU病房明确为G+球菌感染并使用万古霉素治疗的重症感染患儿为研究对象，共13例，包括血液、痰液、脑脊液等标本培养为金黄色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌3例，耐药肺炎链球菌3例、耐药肠球菌6例，对万古霉素均敏感，单独使用万古霉素，或联合应用的抗生素与万古霉素无协同作用且对所培养出的细菌耐药者，进行临床疗效观察。
1.1.2 实验所需主要仪器和试剂 ①采用美国雅培公司的Abbott AxSYM自动免疫分析仪及相应试剂进行检测血药浓度。②注射用盐酸万古霉素（稳可信500mg/支，生产企业：Eli Lilly Japan K.K，Seishin Laboratories，进口药品注册证号：H20080356）。
1.2 方法
1.2.1 用药方案 按照药品说明书儿童常规用药为10mg/kg.次，每次输注时间为1h，Q6h给药。
1.2.2 血药浓度监测 监测万古霉素的血药浓度，峰浓度在第4次给药后0.5-1小时，谷浓度在第4次给药之前，即在血药浓度达稳态后留取静脉血标本2ml，标本统一送至本院药剂科进行检测。在应用万古霉素前做感染相关指标检查，标本均送盛京医院检验科统一检测。
1.2.3 疗效评价标准 痊愈为症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效为病情明显好转但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步为用药后病情有所好转，但不够明显；无效为用药36h后病情无明显进步或有加重者。痊愈、显效和进步总称为临床有效，无效为临床失败。
1.2.4 统计学处理 将峰、谷浓度作为验变量与临床疗效做ROC曲线，观察曲线下面积了解血药浓度与临床疗效的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
峰、谷浓度与疗效的ROC曲线中，曲线下面积分别为0.9、0.987，提示血药浓度越大，临床疗效为有效的可能性越大，p值分别为0.019、0.004，差别有统计学意义（图1、表1）。
3 讨论
由峰、谷浓度与临床疗效的ROC曲线可以看出，血药浓度越大，临床疗效为有效的可能性越大，但大多数儿童在常规治疗方案下却很难达到有效的治疗窗范围，这就说明如果患儿明确为G+球菌感染，在常规治疗方案下就会很难达到预期的治疗效果。此外，万古霉素的持续低血浆浓度还可能诱导万古霉素中介的金黄色葡萄球菌产生[2-3]。临床医师普遍担心万古霉素用量过大使患儿出现药源性损害，经验给药剂量偏小，造成血药峰浓度和谷浓度都普遍低于治疗浓度范围，影响治疗效果，甚至诱导耐药菌株产生。通过给药剂量来预测患儿体内的药物浓度，凭经验来调整给药剂量很难达到目标浓度范围，患儿治疗的有效性和安全性都得不到保障。因此，为了保证万古霉素治疗的安全有效，只有通过血药浓度监测的手段来准确把握患儿体内的药物浓度并调整剂量。
参考文献
[1] Rybak MJ，Abate BJ，Kang SL，et al.Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxi-city and ototoxicity[J].Antimicrob Agents Chemother，1999，43（7）：1549-1555.
[2] 卢岩，孙健，张静，等.血清万古霉素浓度监测与个体化给药[J].医药导报，2007，26（3）：308-309.
[3] Liu C，Chambers HF.Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin：epidemiology，clinical significance，and critical assessment of diagnostic methods[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（10）：3040-3045.
