纤维支气管镜在小儿支原体肺炎合并肺不张治疗中的应用

杨 晋，刘 峰，田 曼，赵德育

(1.扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院 普儿科,江苏 淮安 223002；2.南京医科大学附属南京儿童医院 呼吸科，南京 210008)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区获得性肺炎的常见病原体，占10%～30%以上[1]。近几年难治性肺炎支原体肺炎病例有逐年增加的倾向[2]，容易并发肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症[3]。对于支原体肺炎合并肺不张者，早期应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗,可取得较好的疗效，能促进肺复张，减少抗感染药物使用时间，缩短病程，改善预后。现将南京儿童医院呼吸科收治的36例支原体肺炎合并肺不张患儿，经纤支镜行支气管肺泡灌洗术的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月-2013年4月南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科确诊为支原体肺炎并肺不张的患儿共71例，均有纤支镜术及其灌洗术适应证，其中36例征得家长同意接受此项检查与治疗，签署知情同意书者为灌洗组；不同意者35例为对照组。灌洗组36例中，男19例，女17例；年龄≤1岁2例，～3岁9例，～6岁19例，～10岁4例，>10岁2例。对照组35例中，男18例，女17例;年龄≤1岁2例，～3岁7例，～6岁21例，～10岁3例，>10岁2例。2组性别、年龄、病情之间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 实验方法 灌洗组:在对照组的常规治疗前提下，采用经纤支镜行支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗。对照组:只采用常规抗感染雾化等治疗。2组治疗7 d后复查胸片或胸部CT，以评估患儿的治疗情况。

1.2.2 经纤支镜行支气管肺泡灌洗术 采用Olympus BFXP60(外径2.8 mm)、PENTAXFB-10V(外径3.6 mm)型纤支镜，BF-P260F1(外径4.2 mm)型电子支气管镜。术前禁食4～6 h,完善相关术前准备后，采用静脉复合全麻[4]，由麻醉师静脉推注咪唑安定0.05～0.075 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、1%异丙酚1 mg/kg，麻醉诱导成功后，用1%利多卡因喷涂于鼻腔、咽喉进行表面麻醉。根据年龄、病情选择不同型号内镜。术中异丙酚6～8 mg/(kg·h)泵注维持。将纤支镜伸至支气管开口处，用37 ℃温生理盐水进行灌洗，每次注入生理盐水0.5～1 mL/kg，再用负压回吸,获取的灌洗液标本可行细胞形态学检查等。若镜下见较多分泌物，可反复灌洗。局部炎症严重或由痰栓引起的肺不张者除反复灌洗外，还给予刷检钳刷洗、α-糜蛋白酶4 000 U局部灌洗或灌注后保留。手术即将结束时静注地塞米松3～5 mg。术中吸氧并监测心率、呼吸、血压及氧饱和度。当氧饱和度(SpO2)低于85%时停止操作。

1.2.3 疗效标准[5]显效：症状、体征明显好转，体温正常，胸片或胸部CT示肺部炎症大部分或基本吸收，肺不张复张；有效：症状、体征好转，体温下降或正常，胸片或胸部CT示肺部炎症、肺不张有吸收；无效：症状和体征无变化或恶化，体温变化不明显，复查胸片或胸部CT示肺部炎症、肺不张无吸收或加重。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组临床疗效结果比较，见表1。

表1 2组临床疗效结果比较 例(%)

3 讨论

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁。支原体感染全年均可发生,以秋、冬季多见，可散发或小流行，每隔3～8年可发生1次地区性流行。任何原因引起的肺无气或肺内气量减少，伴有肺组织萎陷、肺体积缩小称为肺不张。肺不张不是一种疾病名称而是由多种病因引起的病理形态学改变[6]。支原体感染通过P1蛋白紧密黏附于气道上皮细胞的受体上，增殖并释放有毒代谢产物而直接损害宿主细胞。引起细支气管壁上皮细胞坏死，支气管黏膜充血肿胀，平滑肌痉挛，呼吸道管腔可被黏液、纤维素及破碎细胞堵塞，发生肺不张。支原体肺炎在中医学中属“肺炎喘嗽”范畴[7]，当支原体肺炎合并肺不张的时候，仅依靠常规的大环内酯类抗生素，以及糖皮质激素、丙球等治疗，从中医角度按咳嗽或肺炎喘嗽辨证论治[8]，在临床上仍然难以在短时间内取得明显效果，全身用药往往不能达到局部的有效药物浓度，很难清除引流出肺内部的黏液和聚集的脓性物质，病程较长，容易有后遗症。

自1974年Reynolds等创立了支气管肺泡灌洗术(BAL)以来,为研究肺部疾病开辟了一个新的研究手段和诊治方法。经纤支镜行肺泡灌洗术优点是能到达叶、段及段以下的支气管，通过镜头可以很直观方便的评估病变情况，经过纤支镜1次或多次局部37 ℃温生理盐水反复灌洗、刷检钳刷洗，能充分清除气道内炎性分泌物；部分黏稠的痰液还可以局部直接应用糜蛋白酶盥洗、溶解，最终吸出气道。肺泡灌洗液的培养和药敏试验则有助于及早发现是否合并其他病原感染，及时调整抗生素应用。纤支镜还可以直接到达炎性肉芽阻塞部位，清理脓苔、肉芽、痰栓、及有害病原微生物等，迅速减轻临床症状，解除阻塞，促进肺复张[9]，缩短病程，减少抗感染药物使用时间，减少长期使用抗生素带来的不良反应。目前主张对于肺不张患儿宜尽早行支气管肺泡灌洗，可取得较好的治疗效果[10-11]。有资料报道，病程在3周以内的患儿1次灌洗复张率明显高于病程在3周或3周以上的患儿[12]。

在本研究中，对于支原体肺炎合并肺不张的患儿,采用纤支镜进行BAL治疗的效果远远大于常规的治疗，且其安全性较好，减少抗感染药物使用时间，缩短病程，改善预后。在今后的临床诊治中，在常规的治疗基础上，尽早使用纤支镜行支气管肺泡灌洗术，是小儿支原体肺炎合并肺不张的一种理想治疗方法。

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