基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析

王凌峰，李兆友

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确指出，实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗模式将成为一种必然选择，双向转诊是一个很好的优化配置有限卫生资源的制度［1］。而能否建立起规范有效的双向转诊制度则成为这种医疗模式能否实现的关键。双向转诊制度是伴随全科医学理论由国外引入的，其基本概念是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构之间、专科医院之间或综合医院与专科医院之间的转院诊治过程。城市社区卫生服务工作中的双向转诊是指社区卫生服务中心 (站)与各综合医院或专科医院之间的相互转院诊治过程。目前，双向转诊工作还存在诸多问题，没有达到制度设计的要求［2］。本研究通过问卷调查，在分析社区居民对社区卫生服务工作满意度的基础上，评估社区卫生服务工作开展情况;采用冰山角分析法对双向转诊工作落实困难的原因进行分类分析，找出影响双向转诊工作的根本原因;并与国外先进经验进行对比分析，以期为我国双向转诊工作的不断完善提供参考。

1 研究方法

1.1 问卷调查法 我院为三甲医院延伸举办社区卫生服务机构模式，医院设置社区卫生服务管理部负责医院下设的7个社区卫生服务中心和13个社区卫生服务站的管理工作，社区卫生服务机构管辖内蒙古自治区包头市昆区22万人口，年诊疗患者约30万人次，社区卫生服务工作能够按照国家的相关要求规范运营。选择其中5个规范且工作开展得较好的社区卫生服务中心服务范围的社区居委会进行调查，调查由经过培训的社区居委会工作人员集中时间段内以偶遇法随机抽取调查对象，调查人数按照居委会人口数按比例分配。调查对象的入选条件为:成年、有行为能力的居民，能够了解国家的社区卫生服务政策，配合调查，到过调查的5个社区卫生服务中心就诊。调查问卷主要内容为对社区卫生服务工作的满意度，采用现场自填式回答。共发放调查问卷400份，回收384份，回收率为96.00%;有效问卷384份，有效回收率为96.00%。

1.2 冰山角分析法 对双向转诊工作落实困难的原因采用冰山角分析法［3］进行分类分析。采用头脑风暴法、名义群体法提出双向转诊工作落实困难的原因。对原因进行赋值，以最大值的一半和最小值的一半为分界线，将原因分为表面原因、过渡原因和根本原因。对原因 (1)和原因 (2)、(3)、(4)、(5)……等依次进行因果关系分析和赋值，然后再对原因(2)和原因 (3)、(4)、(5)……等依次进行因果关系分析和赋值，直至对最后两项原因进行因果关系分析和赋值。赋值方法为:两个问题进行比较，是原因的赋值－1，是结果的赋值+1，没有直接因果关系的不赋值。将每个原因所得赋值相加，得出该原因的总赋值分值。根据赋值分值进行分类分析，得出结论。

1.3 统计学方法 建立数据库，采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 居民对社区卫生服务工作的满意度评价 调查结果显示，居民的满意度大多集中在比较满意和满意两个水平上，很满意与不满意的比例相近，很不满意占极少数，见表1。

表1 居民对社区卫生服务工作的满意度〔n(%)〕Table 1 The satisfaction with the community health service among residents

将很满意、比较满意、满意、不满意、很不满意分别赋值10分、8分、6分、4分、2分，以对社区卫生服务工作、服务态度、设施设备、技术水平、信任程度的满意度为因变量(Y)，对国家社区卫生服务方面政策的满意度为自变量 (X)，建立一元线性回归方程进行分析。=a+bx，其中:b=∑是给定X时Y的估计值，b称为回归系数，a为常数项。经统计检验，对应的P值均小于0.01，均具有统计学意义，五个方程均可建立。因此，回归方程分别为:Y=0.482X+3.892;Y=0.544X+3.109;Y=0.475X+3.685;Y=0.698X+2.161;Y=0.663X+2.490。即对国家社区卫生服务方面政策的满意度与对社区卫生服务工作、服务态度、设施设备、技术水平、信任程度等的满意度均存在线性关系，且为正相关;即对国家社区卫生服务方面政策的满意度提高，对上述各个方面的满意度也会提高。

2.2 双向转诊工作落实困难的原因分析 采用头脑风暴法、名义群体法提出双向转诊工作落实困难的原因为医院因素、社区卫生服务机构因素、患者因素、机制体制因素和社会因素五个方面、24个条目，具体内容和赋值结果见表2。

表2 双向转诊工作落实困难的原因及赋值Table2 The reason of difficulty in two－way referralwork and assign scores

因果分析结果见图1。线条a代表水平面，取值为19(大于最大原因值)，线条a以上是现实中存在的显见问题，即双向转诊工作落实困难;线条b为最大正值的一半，为9;线条c为最小值的一半，为－8。在线条a和b之间的原因是双向转诊工作落实困难的表面原因，在线条b和c之间的是双向转诊工作落实困难的过渡原因，在线条c以下的是双向转诊工作落实困难的根本原因。

图1 冰山角分析图Figure 1 The tip angle analysis diagram

通过图1可以看出，双向转诊工作落实困难的表面原因有3条:医院不放心将患者下转到社区卫生服务机构;患者追求名院名医不愿意下转;患者怕麻烦不愿意下转。双向转诊工作落实困难的过渡原因有19条:经济利益的驱动，医院怕病源流失;医院医生认识不足，无双向转诊意识;医院医生怕发生医疗纠纷，怕承担责任;社区卫生服务机构设备差;社区卫生服务机构技术力量薄弱;社区卫生服务机构药品短缺，品种少;社区卫生服务机构设施不完善;社区卫生服务机构缺乏专家;患者不信任社区卫生服务机构;患者不了解双向转诊;双向转诊缺乏可操作的程序和规范;双向转诊的转诊标准不明确，缺乏监管;医疗保险制度不匹配，无激励机制;无专门人员负责转诊工作;医疗资源配置分布不平衡、不合理;医院和社区卫生服务机构之间信息不畅通;医院和社区之间缺乏了解、沟通;社会宣传力度不够;公众知晓率低。双向转诊工作落实困难的根本原因有2条:没有建立起严格的“守门人”制度，机制不明确;政府重视不够。

3 讨论

3.1 国外双向转诊制度的实施情况 国外社区卫生服务体系中双向转诊制度之所以能很好地执行，其中“守门人”制度起到了重要作用。该制度要求患者需要医疗卫生服务时必须到全科诊所接受全科医生首诊，不允许直接到专科医生处寻求医疗卫生服务;除非患者经全科医生诊断为疑难杂症或者超出其治疗能力，才能由全科医生出具证明，将其转给专科医生治疗;转诊后，全科医生仍要对患者的诊疗工作进行管理和协调［4］。“守门人”制度服务于医保部门，只有符合规定的就医才能得到医保部门的认可，医保部门才能支付医疗费用。

英国是全科医生首诊制度实施最严格、最彻底的国家。英国的国家卫生服务体系 (national health service，NHS)规定，具有居留权的居民在NHS注册后，根据户籍被指定一名全科医生，建立稳定的医疗保健关系，该全科医生负责提供预防、保健及医疗服务，并协调和指导社区护士提供相应的卫生服务、健康指导;除急诊外，居民去医院就诊必须经过注册的全科医生转诊。只有经过全科医师转诊才能进入医院接受治疗，享受免费医疗服务［5］。

美国的卫生保健体系是由多个机构和个人组成的复杂系统［6］。美国的各种健康保险制度严格按照“疾病诊断治疗分类标准 (diagnostic－related groups，DRGs)”规定的各种疾病住院指征和住院时间，作为管理和报销的重要依据。这些规定表明，如果某种疾病或手术达到一定的康复阶段或达到一定的住院时限，患者必须转往社区卫生服务机构，或回家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由患者自己负担。社区医疗中心与附近的综合医院和专科医院联系密切，接受社区医生介绍的住院患者或需要进行某种特殊检查的患者［7］。

澳大利亚的卫生服务体系为三层构架，即社区 (包括社区医疗服务中心和全科诊所等)、专科诊所和综合医院 (多为急症医院)。社区卫生服务包括社区医疗保健中心、全科医生及其他社区卫生服务机构［8］。澳大利亚的社区居民必须经过全科医师转诊才能到专科医师处就诊，全科医生与其他医疗机构和专科医生之间有密切联系，双方通过转诊信或直接电话联系，提高了效率。澳大利亚国家对医院的费用预算采取包干制，医院能够及时把符合转诊要求的患者转到社区进行治疗［9］。

德国采用的是国家计划管理、私人提供服务的经营模式。德国的健康保险制度规定居民就诊必须首先找社区的全科医生，如果需要住院治疗，则由全科医生出具证明转诊到医院，接受住院治疗。全科医生与医院建立转诊和其他业务的合同关系，德国的健康保险制度对卫生服务层次有严格的界定。德围的医院一般没有门诊，只提供住院服务。

在西方国家的社区卫生服务体系中，全科医师是医疗服务的“守门人”，不仅满足了居民的卫生需求，还有效地控制并节省了医疗费用，是实现双向转诊的关键。各国转诊制度的差异主要在需方的首诊选择权和管理运作方式上。在卫生服务需方的首诊选择权上，英美两国转诊制度较为严格。医院接诊的患者必须持有开业医生的转诊证明并经过医生签字同意后方可住院治疗，即使是紧急情况需要先住院，事后也要补办转诊手续，否则疾病基金不予认可。而在管理运作方式上，美国是采用市场竞争为主的卫生服务体制，英国与澳大利亚实行的是全民免费医疗，具有更广泛的公益性质。社区卫生服务机构是双向转诊的起点和终点，较好地发挥了双向转诊的载体作用。另外，完善的社会医疗保障体系奠定了双向转诊的社会保障基础，各国运用循证医学制定了统一的管理和服务规范，运用先进的网络管理系统，实现了任务配置、病历管理、疾病管理、需求分析、资金分配、数据保护和医疗照顾网络化服务，形成了完善的医疗服务体系。

3.2 对我国双向转诊工作的建议 近年来，我国的社区卫生服务工作有了很大的发展。本研究通过选择我院举办的5个规范社区的随机调查，得知社区居民对国家社区卫生服务方面的政策和社区卫生服务各项工作总体上满意，对国家社区卫生服务方面的政策、社区卫生服务工作、服务态度、设施设备、技术水平、信任程度的满意度分别为96.61%、96.62%、96.09%、92.19%、91.40%、95.05%，说明社区卫生服务机构能够达到政府的工作要求。虽然社区卫生服务工作总体上取得了成绩，但是在双向转诊这一核心工作方面存在的问题较多，工作落实不到位。国外在双向转诊工作方面有成功的经验，值得借鉴。随着医改的不断深入，我们需要从制度设计层面不断完善我国的社区卫生服务制度体系，提高保障水平和综合效率。

按照我国医疗卫生服务体系的设计，社区卫生服务机构主要从事预防、保健、健康教育、计划生育指导及常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复。综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗工作。但是在实际工作中操作困难，缺乏有效的保障措施，双向转诊工作是我国医疗卫生服务中的一个重点环节，可以反映出整体制度落实的情况，双向转诊工作落实困难的实质是制度设计的缺陷。有关双向转诊工作存在的困难和原因分析的文献较多，可以分为医院方面的因素、社区卫生服务机构的因素、患者方面的因素、机制体制方面的因素和社会方面的因素等，主要集中在对双向转诊工作缺乏认可和认识不足、经济利益驱动和诱导、缺乏有效的制度保障和监管［10－11］。双向转诊工作落实困难主要表现为医院不把患者转给社区卫生服务机构，另外也存在社区卫生服务机构把该转往医院治疗的患者留在社区治疗，对于急、危重及抢救患者社区基本能够做到100%的上转。

双向转诊工作落实困难的根本原因是问题的实质，过渡原因是根本原因导致表面原因的中间环节，表面原因是问题的表面现象。本研究结果显示，造成双向转诊工作落实困难的根本原因是:没有建立起严格的“守门人”制度，机制不明确;政府重视不够。与潘景业等［12］报告的有所不同，这可能是因为我国社区卫生服务工作不断加强，制约双向转诊工作落实的一些因素已得到了解决，使得深层次的矛盾凸显，表现为“守门人”制度的缺失和政府重视程度不够。

解决我国双向转诊工作落实困难的根本办法就是要从解决我国医疗卫生服务体系的设计缺陷入手。将医疗卫生服务体系与医疗保障体系紧密结合，将现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等医疗保障体系改造成为统一的全民健康保障体系，从保医疗变为保健康，形成健康、医疗一体化保障模式，建立以家庭医生为核心的健康、医疗“守门人”制度，采取区域规划和就近的原则，由家庭医生分区域负责一定数量的居民，实现全民覆盖。家庭医生要对自己管辖的居民的健康进行管理，实行居民健康负责制，以居民健康、少生病、不生病为考核目标，改变目前医疗机构的收益靠就医的患者的增多而增加，靠增加居民的医疗消费而创收的状况。要将健康的保险费用用在健康促进上，而不是等到患病后负担大量的治疗费用上。另外，家庭医生最熟悉管辖居民的健康情况，要担负起健康保障体系中健康保险费用的管理，发挥好“守门人”的作用，使健康保险资金合理使用，减少浪费。

解决社区卫生服务双向转诊工作的难题，关键是制度的设计和完善，只有这样才能从根本上解决问题。各级政府应该高度重视，不能只解决表面的一些问题，不触及深层次难题。目前，医改工作取得了很大成绩，改革工作进入了“深水区”，公立医院改革不断推进，消除“以药养医”改革已经启动，改革医疗保障体制的时机已经成熟，建议加快社区卫生服务工作的改革，促进健康保障体系的建设。

1 陈佳，黄淇敏，崔勇，等.大医院开展双向转诊的研究 ［J］．中国医院，2008，12(6):16－20.

2 任晓，李君荣.新医改下的双向转诊新问题与对策［J］．中国卫生经济，2010，29(4):44－46.

3 闫晓静，欧阳鲜桃，马帅.医院信息化发展制约因素的“冰山角”分析 ［J］．电脑知识与技术，2010，6(14):3807－3809.

4 李再强，林枫.国外社区首诊制度简介［J］．中国卫生经济，2006，25(2):76－77.

5 黄存瑞，叶文彬，李国鸿.英国社区卫生服务制度及启示［J］．国外医学卫生经济分册，2004，21(4):151.

6 Christian D.Helfrich，Lucy A.Savitz，Kathleen D.Swiger.Adoption and implementation ofmandated diabetes registiles by community health centers［J］．American Journal of Preventive Medicine，2007，33(1):50－65.

7 Pham Grossman.Hospitalists and care transitions:The divorce of inpatient and outpatient care ［J］．Health Affairs，2008，27(5):1315－1327.

8 A.John Bass，Ian L.Rouse.Population－based linkage of health records in Western Australia:Development of a health services research linked database［J］．Australian and New Zealand Journal of Public Health，2008，23(5):453－459.

9 李一明，张志玲，王溯，等.中国和澳大利亚全科医学管理的比较与启示 ［J］.中国全科医学，2012，15(2):382.

10 陈惠萍，王松梅.完善社区卫生服务双向转诊方式的探讨 ［J］．中国卫生经济，2010，29(8):43－44.

11 俞晓利.双向转诊“梗阻”原因分析及对策探讨［J］．中国医院，2010，14(3):52－53.

12 潘景业，徐长恩，全世超.双向转诊下转难原因的“冰山角”分析［J］．中国卫生事业管理，2009，26(5):300－301.