深圳市光明新区社区卫生服务绩效管理效果评价研究

巫云辉，郝晓宁，邱德星，李惠霞，梁丽娟，程学添，王贤初，麦艳冰

绩效管理的概念最早由西方学者在20世纪70年代后期提出，强调的是在特定的环境下，通过考察工作成果或既定目标的完成情况，然后利用组织所拥有的资源进行有效的计划、组织、激励、领导和控制，从而达到既定组织目标的过程。目前，绩效管理已成为现代管理学中组织行为学的一项重要内容并广泛应用于企业管理工作中。随着城市社区卫生服务的发展与基层医疗卫生综合改革的推进，政府对社区卫生的资金投入也在不断加大，绩效管理的理念与方法也开始进入卫生事业管理者的视野。加强社区卫生服务机构的绩效管理，既是提升公共服务整体绩效、实现政府战略目标的宏观必需，另一方面也是促进社区卫生服务机构内部绩效和能力提高、发展机构及人员队伍的现实要求。深圳市光明新区从2006年就开始践行绩效管理的有关思路，对社区卫生服务的供给和管理进行绩效管理，因此本研究通过对光明新区公明街道社区卫生服务绩效管理的现状进行调查，了解其绩效管理的实施现状与运行效果，分析总结目前社区卫生服务绩效管理面临的问题与原因，探索、提出解决问题的方案和建议，可以为进一步健全和完善社区卫生服务机构绩效管理体系提供可供借鉴的经验与参考范式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年5月10日以深圳市光明新区公明街道社康服务中心为研究对象。

1.2 研究方法 采用整群分层抽样方法，按照深圳市光明新区公明街道各社康服务中心服务运营状况，将其所辖的23个社康中心分成大、中、小三个层次，每层抽取2个社康中心，共选择6个社康中心(YL、SC、GM、LC、TL、CTP)进行典型调查。对于整体情况，采用发放机构调查表全部调查的方法进行，具体内容包括服务提供情况、财务运行情况及员工满意度等，共计调查了256名员工。居民满意度调查包括两部分：对于就诊患者，采用出口拦截的方式，共调查了720名前来就诊的患者；对于接受慢性病管理患者，采用电话访谈的方式，调查了80名规范管理的高血压患者、36名规范管理的糖尿病患者。

1.3 统计学方法 问卷回收后，先对问卷进行逻辑核查，然后采用Epidata 3.0软件建立数据库并平行双录入，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，采用的统计学方法为趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

绩效管理的本质在于通过管理绩效的过程，达到组织(包括个人)目标实现的目的。因此，对其实施效果的考察，可以借鉴“美国医疗质量管理之父”Avedis Donabedian的评价基本思路[1]，主要选择结构、过程和结果三个维度来考量社区卫生服务的绩效管理效果，并通过适当的考核指标对其进行评价。

2.1 绩效管理结构的评价

2.1.1 社区卫生服务绩效管理组织体系建立情况 建立健全绩效管理体系是实施绩效管理的关键。从调查结果可知，目前公明街道社区卫生服务的绩效管理实行三级管理，即区公共事业局作为上级主管机构，对整个社区卫生服务的运行进行监督考核；在街道层面，由隶属于医院的社康服务管理中心对整个社康服务机构进行整体管理；在机构层面，由社康中心主任对各自的机构实行内部管理。在这种组织管理体系的设置上，社康服务管理中心作为一个特设的机构，承担着承上启下的枢纽管理职能。内设主任一名，副主任一名，并分为办公室、人事办、质控办、财务、物流办五个科室，承担着整个区域内社康服务机构的管理、考核、运行、监督及评价等职责，并负责组织实施对机构及人员的绩效考核工作。

2.1.2 社区卫生服务绩效管理的组织实施情况 公明社区卫生服务的绩效管理，目前可分成两个层面：一是对于社康机构服务的绩效管理及考核；二是对于社康服务人员工作的考核及管理。社康管理服务中心负责进行管理与组织实施，这也包括两方面的内容：(1)进行制度建设方面工作，包括制定管理制度、确定考核方案与指标体系、设计工作流程、制定补偿政策、完善人事管理办法等；(2)具体组织开展实施机构与人员的绩效管理工作，包括明确绩效目标、建立绩效计划、开展绩效考核、做出绩效诊断、并利用绩效考核结果进行管理等。具体来讲，对于机构的考核，每年分为两次，由社康服务管理中心管理人员及部分抽调的社康中心主任组成考评小组，对所辖全部社康服务机构进行考核与评价，根据考评结果确定整个机构的绩效成绩，并据此对社康服务机构负责人的绩效进行评价。对于社康服务人员的考核，采用日常监督考核与年度绩效考核相结合的方式，年度绩效考核随机构的整体绩效考核同期进行，根据绩效考评结果确定绩效工资及其分配。

2.2 绩效管理过程的评价 社区卫生服务绩效管理的过程评价指标，可以包括社区卫生服务所开展的业务数量与质量两方面的指标。

2.2.1 社区卫生服务业务数量 社康服务的主要业务内容包括基本医疗服务和公共卫生服务两个方面。在基本医疗服务方面：2010年23家社康服务中心基本医疗服务门急诊总人次数达到了991 244人次，门诊总收入达到5 292.3万元；与2007年相比，业务量增加了47.39%。双向转诊方面运转良好，由社康机构向上级医院转诊数由2007年的11 677人次增加至2010年的27 735人次，医院下转社康机构的人次数也由2007年的574人次增加至2010年的1 058人次(见表1)。在公共卫生服务方面：从2007年至今，社康系统在业务完成数量方面，均呈现出逐年递增的趋势(P<0.01)。譬如，在健康档案建立方面，2011年建立健康档案总数达到965 626份，比2010年底增建档案40 332份。在对慢性病的管理方面，公明街道主要针对高血压与糖尿病患者探索开展了规范管理，这两种慢性病的管理人数分别从2007年的825、183人增加到2011年的2 023、597人(见表2)。

表1 社康服务机构医疗服务变化情况

Table1 The changes of medical services in community health service (CHS) units

2007年2009年2010年2011年上半年门急诊总人次数672515808186991244519953上转患者人次数 11677 15599 27735 17681 上级医院下转患者人次数 574 689 1058 720门诊总收入(万元)36795646085552923265704

表2 社康服务机构公共卫生服务业务完成数量情况

2.2.2 服务业务质量 在医疗服务质量方面，对6个社康中心分别抽取100份门诊处方，审查处方情况：门诊抗菌药物2联及以上联用处方百分比平均为13.0%；门诊激素处方百分比平均为9.5%；门诊静脉输液百分比平均为34.0%；门诊处方基本药物使用百分比平均为97.3%；门诊处方书写合格率平均为91.7%。6个社康门诊处方抽查具体情况见表3。从对公共卫生服务质量考核指标可以看出：2010年，社康中心计划免疫建卡率为100.0%，平均五苗全程接种率为97.6%，孕产妇系统管理率为84.3%，高血压患者规范管理率为83.3%等。

表3 6个社康中心门诊处方抽查情况

2.3 绩效管理实施结果评价 对社区卫生绩效管理实施效果的评价可从安全、有效、方便三个方面进行。

2.3.1 安全性 调查显示2011年上半年所有社康中心医疗事故发生次数均为0，上一年度医患不和谐(需要部门或单位领导以上的人员参与调解的医患矛盾)或医疗纠纷共1次，反映了当前社康医疗比较安全。

2.3.2 有效性 采用满意度指标来进行有效性评价，从就诊患者、慢性病管理患者以及社康机构员工三方面来评价绩效管理政策的有效性。调查结果显示：就诊患者对社康服务总体满意度达到83.1%，其中，对社康机构医护人员满意度较高，特别是医生的诊疗水平和服务态度，分别为80.1%、81.0%，但对社康机构诊疗设施的满意度较低，表示很满意及较满意的仅占55.0%(见表4)。

慢性病管理患者对社康医生的诊疗态度表示很满意及较满意的比例达96.6%；对医生的诊疗水平表示满意的占73.3%；对诊疗费用感到满意的占84.5%，不满意的仅占1.7%；对疾病控制效果的评价认为很满意及较满意的占44.0%，表示不满意的占17.2%；对机构服务与技术总体满意度为81.0%(见表5)。而且问及是否向其他人推荐该社康问题时，95.7%(111/116)的患者表示会向周围人推荐。

表5 慢性病管理患者对社康服务满意度情况〔n(%)〕

从对员工满意度分析可以看出，社康机构的医务人员对收入的满意度最低，很不满意及不太满意的比例占到了57.5%。对现行绩效考核方式满意度评价结果也较低，有38.3%的医务人员评价为不太满意或很不满意。不过从总体来看，员工对于所从事的社区卫生服务还是比较满意，较满意和很满意的比例达到了43.8%(见表6)。

表6 社康机构医务人员满意度情况〔n(%)〕

2.3.3 方便性 公明街道所辖的23个社康中心中，有2个社康中心实施24 h服务(分别是公明居委社康中心、田寮社康中心)。其余社康中心都设立了夜间值班电话，以便提供急诊与出诊服务。而且22个社康中心中，除了东坑和楼村外，其余机构辖区服务半径距离均为15 min步行可到达。到就诊社康中心路上所花费的时间≤20 min的居民占91.4%(658/720)，21～30 min的占7.4%(53/720)，31～40 min的占0.4%(3/720),41～60 min的占0.8%(6/720)。

2.4 绩效管理综合评价 综合来看，光明新区所推行的社区卫生服务绩效管理已经初具成效，现已建立健全了绩效管理的组织体系，并形成了一定的绩效评价机制。从绩效管理的过程评价来看，开展的业务数量无论是基本医疗服务还是公共卫生服务均呈现逐年上升，从完成业务的质量上来讲，抽查处方合格率可以达到98.0%，平均五苗全程接种率为97.6%、孕产妇系统管理率为84.3%。从绩效管理的结果来看，社区医疗的安全性较高，医疗事故零发生率；有效性也有很好的体现，无论是普通就诊患者还是慢性病管理患者，对社康服务总体满意度都比较高，均超过80%；从便捷性来讲，基本达到步行15 min到社康中心的服务半径设置，并设有夜间值班以利于群众就医，方便程度比较高。

3 讨论

3.1 深圳社康中心的运行管理机制具有“院办院管”的特点，绩效较好 从调查结果来看，整个公明社康服务体系隶属于公明街道医院，是典型的“院办院管”模式。这种管理模式比较突出的优势在于：在资源上，社康机构与医院联系紧密，能够充分利用和共享医院的医疗资源，包括各种有形和无形医疗资源；在服务推广和拓展上，能够充分利用医院的品牌效应，服务比较容易让居民接受和依从[2-3]。从其评价结果来看，也充分显示了这一点，居民对其的服务利用与满意度均比较高。

3.2 与国家基层医疗机构综合改革的要求相比，尚存在一定差距，仍有继续努力的方向 国家基层医疗机构综合改革指出，改革的关键是要形成新的机制：也就是在管理体制、人事制度、分配制度、药品制度、保障制度等方面积极推进改革。从绩效评价结果来看，公明街道社康服务虽然已经先于国家进行了相应的改革探索，也取得了可喜的成绩，但是距离国家基层医疗机构改革的目标仍存在一定的差距。尤其是在基本药物政策推行方面，尚未实现基本药物零差率销售；在对机构与人员考核评估指标上，也存在一定的粗放机制。今后仍需要不断完善补偿机制、考核评估机制，不断提高社康服务整体绩效水平。

3.3 加强社区慢性病管理绩效经验的总结，并不断加以推广和完善 慢性非传染性疾病目前已成为影响人们健康的主要疾病，从1991—2005年，冠心病、脑卒中、糖尿病和部分肿瘤的标化死亡率呈上升趋势。国际国内相关经验均表明，通过对其进行有效的管理(包括提倡健康生活方式、督促按时服药)能够显著降低其急性发病致死率[4]。社康服务机构作为城市卫生服务体系的网底，是直接承担疾病管理一级预防的前沿与主体机构，也是疾病转归与患者康复的主要场所。从实际调查结果可以看出，目前对高血压与糖尿病等慢性病的规范管理已初见成效。居民对其接受度比较高，对服务的满意度评价也比较好。今后，还应该继续加大对慢性病社区管理的重视与投入，创新管理模式，如将慢性病管理纳入医保支付范畴，并将好的经验做法逐步推广到更多慢性病的管理中。

3.4 完善员工激励机制，推进社康服务工作又好又快发展 从机构调查与实际访谈中发现，目前社康机构的员工满意度成为发展的制约短板，这部分与管理考核体系制定的科学性与合理性相关。员工是基层卫生服务体系的关键主体与服务的直接提供者，他们的服务质量直接决定着绩效管理的结果，而他们的满意度与积极性是使得社康服务工作可持续发展的根本[5-6]。一方面，要考虑社康服务的基本职能，保证其公共服务职能的高质完成；另一方面，如何利用制度设计的艺术，设计科学的管理体系与合理的薪酬分配体系来充分调动员工的主观能动性，这是社康管理机构与管理人员所面临的重要任务。今后，仍要不断加强岗位设置、薪酬分配与人员分流等方面工作的探索，以更好地推进社康服务。

绩效管理是推进社区卫生服务体系建设的重要环节，是加大和深化基层医疗卫生机构综合管理体制、运行机制改革的主要内容，也是保证社区卫生服务机构的效率、提高工作人员的积极性和工作热情以及提高居民满意度的重要方面。下一步的工作重点，光明新区应根据国家加快推进基层医疗卫生机构综合改革意见，结合光明新区实际，进一步加大机构管理改革力度，深化人事与分配制度，确保综合改革目标的实现，为广大居民提供安全、有效、方便的医疗保健服务。

1 科纳贝戴安.医疗质量评估与监测[M].李岩，译.北京：北京大学医学出版社，2007.

2 李菲.社区卫生服务“院办院管”模式的利弊分析[J].中国卫生事业管理,2009,25(9):592-594.

3 刘军安，杨德华，程锦泉，等.深圳市社区卫生服务模式与发展分析[J].医学与社会,2002,15(5):4-7.

4 葛彩英.北京市方庄社区慢性病管理情况调查[J].中国全科医学，2011，14(2)：426.

5 尹文强,王克利,傅华.社区卫生服务职工工作满意度与稳定性研究[J].中华医院管理杂志,2003,19(6):351-355.

6 龚勋，姚岚，陈启鸿,等.社区卫生服务中心个人绩效考核现状分析[J].中国卫生事业管理，2008,24(1):35-37.