终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表的编制

张 艳，黄 金

继发性肾脏疾病发展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的发病率呈逐年上升趋势[1]，目前血液透析已成为终末期肾病患者最主要的治疗方法[2]。在欧洲46%～98%的患者接受血液透析治疗[3]，在我国，90%以上的终末期肾病患者接受血液透析治疗[4]。但血液透析不是完全的肾脏代替治疗，它只是部分代替肾脏的滤过及排泄功能，目前倡导一体化治疗，即为了获得较好的治疗效果，患者除接受透析治疗外还必须遵守严格的用药、饮食和液体摄入等方面的限制。血液透析患者治疗效果的好坏很大程度上取决于患者的依从性。研究表明，患者对治疗的依从性影响其生活质量甚至存活率[5]，在临床实践中，评估患者的依从性有助于医务人员判断治疗效果差是因为依从性差引起还是治疗方案无效引起，从而为医务人员做出相应的临床决策提供依据[6-7]。依从性的测定有主观评定法和客观评定法，主观评定法采用依从性量表，具有简单、方便等特点；客观评定法主要采用血钾、血钠、体质量增加值、透析跳跃、缩短行为等指标。虽然客观评定法相对较科学，但血液透析患者透析前并非每次都会测血钾、血钠，一些客观指标很难得到，而且各指标的界定范围无统一标准。鉴于此，本研究按照量表编制的一般程序编制适合我国文化背景下使用的终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表，并对其进行信效度检验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省人民医院、长沙市中心医院5所医院的血液净化中心进行血液透析的患者，研究时间为2011年3月—2012年6月。纳入标准为：诊断为终末期肾病；接受维持性血液透析3个月以上；年龄≥18岁；意识清楚，能够独立或通过调查者帮助填写问卷或回答问卷者；知情同意，自愿参加本次调查。排除标准：有严重并发症，伴心、肝等重要脏器功能障碍，可能影响问卷的正确理解和回答者；有精神病史。

1.2 编制策略

1.2.1 设计思路 目前对依从性较为公认的定义是：患者的行为(如服药、饮食或改变其他生活方式等)与医疗或健康建议的一致性[8]。根据该定义，有学者将维持性血液透析患者的依从性定义为维持性血液透析患者身体活动、心理社会行为、饮食及液体摄入行为、服药行为和透析相关治疗行为与医嘱的相一致的程度[9]。同时有国外学者指出，有效的血液透析取决于4个方面：限制饮水、遵守饮食方案、合理用药和规律透析[5]。因此，本研究从液体摄入依从、饮食依从、用药依从、透析方案依从4个方面构建量表。条目采用likert 5级评分法，“1”为“从来不这样”，“2”为“偶尔这样”，“3”为“有时这样”，“4”为“经常这样”，“5”为“总是这样”，由被试者根据自己实际情况在符合自己的等级上打勾。为了减小回忆偏倚，将评估的时间限定为近3个月。同时为了减少社会期许效应，设定了一定数目的反向条目，反向条目反向计分，得分越高说明依从性越好。

1.2.3 量表评价 采用内部一致性系数、分半信度、重测信度进行信度分析；采用结构效度、内容效度、校标关联效度〔本研究以透析间期体质量增加值(IDWG)、透析跳跃与缩短行为、Morisky问卷作为本量表的校标〕进行效度分析。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库后，导入SPSS 19.0软件对数据进行整理和统计学分析。检验水准为α=0.05，所有P值均表示双侧概率。

2 结果

2.1 调查对象的一般特征 大样本测试阶段，共发放问卷330份，回收有效问卷302份，回收率为91.5%。调查对象的年龄为22～80岁，平均年龄为(52±15)岁，其他一般特征见表1。

2.2 可接受性评价 有读写能力的调查对象能独立完成调查问卷的填写，能正确理解量表中各条目的含义，调查对象完成量表填写的平均时间约为15 min，量表的可接受性较好。

2.3 条目筛选结果 通过条目分析方法删除1个条目；变异系数法删除1个条目；t检验法删除1个条目；相关系数法删除5个条目；探索性因素分析删除9个条目。

2.4 信度

2.4.1 内部一致性信度 总量表的内部一致性系数为0.877，各分量表的内部一致性系数分别为0.819、0.838、0.792、0.815，根据Henson[12]的观点，以发展测量工具为目的时，信度系数应在0.7以上。本研究中，总量表的内部一致性系数和各分量表的内部一致性系数除用药依从分量表为0.792(接近0.8)外，其余都在0.8以上。见表2。

2.4.2 分半信度 本研究根据量表的结构与内容，按奇偶折半的方法分析分半信度，各分量表的分半信度系数分别为0.784、0.846、0.851、0.881，总量表的分半信度系数为0.881。见表2。

2.4.3 重测信度 在第一次调查样本中随机抽取20名维持性血液透析患者，2周后再进行第二次测量。各分量表前后两次测量分数的相关系数为0.787～0.895，总量表前后两次测量分数的相关系数为0.943，均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.5 效度

2.5.1 相关分析 本研究通过对条目与各因素、各因素间、各因素与量表总分的相关性来检验量表的内部一致性。结果显示，该量表各条目与各因素间的相关系数为0.593～0.890(见表4)，各因素间相关系数为0.172～0.610，各因素与量表总分的相关系数为0.407～0.886，相关系数均有统计学意义(P<0.01)。

表1 调查对象的一般资料

注：*数据有缺失

表2 量表的内部一致性系数与分半信度

表3 总量表与各维度的重测信度

注：*P<0.01

表4 量表各条目与因素间的相关系数矩阵(r值)

Table4 Scale correlation coefficient matrix between each item and the factors

条目饮食依从液体摄入依从用药依从透析方案依从110668∗120616∗130716∗140734∗150593∗160720∗170677∗180612∗210786∗220682∗230808∗240743∗250731∗260719∗310695∗320788∗330790∗340744∗350687∗410772∗420808∗430744∗440890∗

注：*P<0.01

2.5.2 建构效度 对剩余的23个条目采用主成分分析、正交旋转法、限定4个因子做探索性因素分析。KMO值(为0.833)与Bartlett′s球形检验提示适合做因素分析，见表5。4个因子累积方差贡献率为55.524%，见表6。转轴后4个因子包含的条目见表7。

表5 KMO与Bartlett′s球形检验结果

表6 限定抽取4个因子探索性因素分析解释总变异量

表7 因素分析旋转后的结构矩阵

2.5.3 内容效度 邀请5名血液透析临床专家、量表制定相关专家对量表各条目与主题的相关性、语言的清晰度、条目是否简单易懂等方面进行评价。按照“1完全不相关”、“2有点相关，须做较大的调整”、“3相关，需做小的调整”、“4非常相关”4级评分法进行评分。按照内容效度指数(CVI)计算公式：CVI=(a+b+c+…+j)/10，其中a、b、c…j为5位专家每两位专家评定的相关和非常相关的条目数与总条目数的比值。本量表的CVI为0.877。

2.5.4 校标效度 本研究以透析间期IDWG、透析跳跃与缩短行为、Morisky问卷作为本量表的校标。饮食依从、液体摄入依从与IDWG的相关系数分别为-0.294、-0.349，有统计学意义(P<0.01)。用药依从与Morisky问卷的得分的相关系数为0.598，有统计学意义(P<0.01)。透析方案依从与透析跳跃、缩短行为的相关系数为-0.611，有统计学意义(P<0.01，见表8)。

表8 量表各维度与IDWG、透析行为、Morisky问卷的相关关系(r值)

Table8 Correlation between each dimension of the scale and the IDWG,Morisky,dialysis behavior questionnaire

饮食液体摄入用药透析方案IDWG-0294∗-0349∗-0133 -0107 透析行为-0161 -0166 -0132 -0611∗Morisky问卷 0165 0191 0598∗ 0140

注：*P<0.01；IDWG=体质量增加值

3 讨论

本研究针对目前暂时无能全面评估、信效度较好的血液透析患者依从性的量表，根据量表编制的一般流程，参考国内外相关的依从性量表、专家咨询等方法编制量表，并对其进行条目的筛选以及评价，旨在编制一个可行性较好且信效度较好的终末期肾病维持性血液透析患者依从性量表。经筛选，量表最后包括23个条目，可行性及信效度均较好。

有学者认为内部一致性系数为0.80～0.90表示量表内部一致性非常好，0.70～0.80表示相当好，0.65～0.70是最小可接受范围[13]；也有学者认为内部一致性系数等于0.70是一个较低但可以接受的量表边界值[14]。本量表各分量表的内部一致性系数为0.792～0.838，总量表的内部一致性系数为0.877，表明该量表具有较好的信度。

一般认为分半信度在0.80左右或以上比较好[15]。本研究各分量表的分半信度为0.784～0.881，总量表的分半信度为0.881，除了饮食依从分量表的分半信度未达到0.80(但已经非常接近)，其余均在0.80以上，说明该量表的分半信度较好。

重测信度主要用于检验量表的跨时间稳定性，一般认为相关系数达到0.7以上重测信度较好[16]。本研究对两次测量结果进行相关分析，结果显示量表总分和各分量表得分的相关程度较高，均大于0.7，各分量表得分的相关系数为0.787～0.895，总量表的相关系数为0.943，说明本量表有较好的跨时间稳定性。

通过5位专家根据4级评分法对条目的内容相关性、语言适切性等方面进行了评价，并计算了CVI，本量表的CVI为0.877。一般认为，CVI大于或等于0.75的条目予以保留，0.40～0.75的予以修改，小于0.4的予以删除[17]。由此可见本量表具有较好的内容效度。

本研究通过限定抽取4个因子进行探索性因素分析，结果表明4个因子解释了变异量的55.524%，超过了40%的最低要求，大于50%的标准[18]，说明4个因子基本代表了量表的结构。一般认为进行探索性因素分析时如果提取的因子数目和组成与构想一致或各个因子能够比较好地被解释，说明量表的结构效度良好，而如果提取的因子数与构想不一致或者有些条目归到别的因子中时，探索性因素分析就不能给出一个数值来评价新得的结构，此时就需要用验证性因素子析来解决问题。本研究中，经探索性因素分析得到的因子1的10个条目中，条目2、6、9、10与因子2中的4个条目主要用于测评血液透析患者饮食方面的依从状况，故根据专业知识及方便命名对因子1中的4个条目进行了调整。理论上应该通过验证性因子分析进一步分析调整后量表的结构效度，但本研究由于样本量有限无法做验证性因子分析，这是本研究的不足，在以后的研究中会继续探讨该量表的结构效度。

校标关联效度是用一个公认、有效的量表或指标(金标准)作为效标，检测新量表与“金标准”测定结果的相关性，相关系数越大表示量表的校标关联效度越好。本研究透析间期IDWG、透析跳跃缩短行为、Morisky问卷分别考察了分量表的校标效度。本研究结果表明，饮食依从与液体摄入依从分量表与IDWG、用药依从性分量表与Morisky问卷、透析方案依从性分量表与透析跳跃缩短行为之间相关关系有统计学意义，显示校标效度良好，能达到测量的目的。

本研究完成了终末期肾病维持性血液透析患者依从性量表的编制，该量表分为四个分量表：饮食依从、液体摄入依从、用药依从和透析方案依从，经项目分析、因素分析及信效度检验，该量表可以作为终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性的测评工具。

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