江苏省居民健康档案建设现状与对策研究

朱叶飞，朱立国，丁小磊，宋 俐，黄加益，施 平，陈连生，羊海涛，汪 华

居民健康档案是以人的健康为中心，以生命阶段、健康问题和卫生服务活动为维度，按照一定的时序、层次和逻辑，记录与健康问题和卫生服务活动相关的信息集合。电子健康档案则是指使用计算机创建、处理并保存的居民健康档案。通过对居民健康档案所记录的信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化，便于进行数字化存储、管理和使用[1-3]。我国政府高度重视居民健康档案建设，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日)中指出要加快医疗卫生信息系统建设，以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台。《国家基本公共卫生服务规范》(2009年版和2011年版)均将居民健康档案的建设和管理列入基本公共卫生服务项目。本研究就江苏省部分地区县、乡、村三级卫生机构居民健康档案建立、管理、应用等现状开展了实际调查和研究，以期发现存在的问题，分析问题的原因，并提出合理的建议。

1　对象与方法

1.1调查对象于2011年11月选取江苏省溧阳、高淳、丹阳、海门、高邮和姜堰6个县级市为调查地区。对每个县的政府、公共卫生机构、社区卫生服务机构分管领导及管理居民健康档案的工作人员进行访谈；对基层医疗卫生机构工作人员和居民进行问卷调查。机构调查对象为县卫生局、所有乡镇卫生院、每个乡镇根据经济和工作水平选择好、中、差各1个村卫生室。实际调查6个县级市卫生局、105家乡镇卫生院和308家村卫生服务站，并在每个乡镇卫生院和村卫生服务站各抽取1名卫生人员进行调查；调查1 391名居民，包括0～3岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和一般居民(见表1)。

表1　卫生机构和居民的一般情况

1.2调查方法

1.2.1小组访谈采用座谈会的方式，对居民健康档案政策、管理、经费投入和使用、人员培训、业绩考核等各项内容进行深入访谈。

1.2.2问卷调查根据研究目的自行设计调查问卷。县级卫生行政部门调查内容包括：居民健康档案建设的投入，负责居民健康档案的具体机构和人员组成，专业设备，县级卫生服务机构中居民健康档案储存、使用和更新情况；乡村两级卫生服务机构调查内容包括：居民健康档案建设和维护的科室和人员、专业设备(含网络)、经费投入(使用)、档案内容、使用情况(包括互联互通)、卫生服务人员对居民健康档案管理工作的认可度；居民满意度调查内容包括：对居民健康档案的认知程度和满意度。

1.3统计学方法调查问卷回收后，经核实整理，采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入与分析。

2　结果

2.1县级行政区域内居民健康档案建设总体情况当地政府2008—2010年对居民健康档案建设均有投入，平均累计投入105.1万元，最高达294万元，最低的只有18.4万元，主要用于硬件建设、信息系统开发和维护、人员待遇保障等方面，其中硬件建设所占比重最高，为64.5%～71.4%。

调查的6个县级市中，只有两个县级市由卫生局直接负责居民健康档案工作，具体由疾控科和防保科等科室负责，而其他四市则由卫生局委托疾病预防控制机构负责，具体工作的开展由慢病科或疾控科工作人员兼职。已有四个县级市建立了专门用于居民健康档案信息贮存和交换的数据中心。各县级市均建立了居民健康档案建设考核办法，三个县仅限于建档数量，另外三个县兼顾数量和质量。总体来看，调查县市的居民健康档案建档率为76.5%，已经建档的电子化率为86.2%，更新率为91.7%(见表2)。

表2　居民健康档案建档情况

2.2基层医疗卫生机构居民健康档案建设情况乡镇级基层医疗卫生机构中，89.3%有科室和人员负责居民健康档案建设和维护，71.8%配备了专用设备，82.5%建设有网络终端，网络运行正常率达到83.5%，63.1%能定期更新使用居民健康档案。村级基层医疗卫生机构总体上增加了居民健康档案的更新和使用，但专用设备和网络终端配置、网络运行正常率均低于乡镇级，且村级之间变化幅度大，发展不均衡(见表3)。

在乡镇级基层医疗卫生机构中，重点人群建档率最高的是孕产妇，达92.4%，以下依次为儿童、老年人、高血压患者、糖尿病患者；村级建档率的依次为孕产妇、高血压患者、儿童、老年人、糖尿病患者(见表4)。

表3　基层医疗卫生机构居民健康档案建设条件〔n(%)〕

注：括号外数据表示机构数，括号内数据表示6个项目县的平均值、最低和最高百分率；乡镇机构有2所未应答这五个问题；村级机构分别有3所未应答人员组织情况，2所未应答设备配置情况，2所未应答网络终端配置情况，6所未应答网络运行情况，18所未应答更新使用档案情况

表4　2010年基层医疗卫生机构重点人群健康档案建档情况〔n(%)〕

注：括号外数据表示实际建档人数，括号内数据表示6个项目县建档率平均值、最低和最高值

总体来看，平均建立一份居民健康档案，镇级基层医疗卫生机构实际支出7.6元，基本公共卫生服务项目经费中平均能够投入5.8元，仍有1.8元的资金缺口，缺口比例为23.7%。居民健康档案经费实际支出与基本公共卫生服务可投入经费存在相关关系，相关系数为0.494(P=0.000)。村级建立一份居民健康档案资金缺口略大，为29.1%(见表5)。

表5平均每份居民健康档案的建设实际支出和基本公共卫生服务投入情况

Table5Average actual expenditure and basic public health services input in each resident health record construction

地区项目可投入(元)乡镇级　村级实际支出(元)乡镇级　村级经费缺口(元)乡镇级　村级经费缺口占实际支出的比例(%)乡镇级　村级溧阳44304229-02-01-48-34丹阳44453838-06-07-158-184高淳11811412711809047134高邮70701461687698521583姜堰646575761111147145海门3433343300000000合计585676791823237291F值2790262337409804----P值0022002500040000----

注：-表示未统计；不同地区之间居民健康档案实际投入、项目可支出和比例均用方差分析比较

2.3医务人员和居民对健康档案工作的认可度和满意度调查了105所乡镇级卫生机构，103所对居民健康档案管理工作的认可度做出了应答，67名(占65.0%)工作人员表示认可程度一般，8名(占7.8%)表示不认可，而很认可的只有28名(占27.2%)；调查了308所村级卫生机构，302所对居民健康档案管理工作的认可度做出了应答，村级卫生服务人员对居民健康档案管理工作的认可度不高，与乡镇级基本一致，191名(占63.2%)表示认可程度一般，21名(7.0%)表示不认可，而很认可的只有90名(29.8%)。8个应答不认可的乡镇级机构认为居民健康档案信息系统繁琐不易操作的有5名(占62.5%)，3名(占37.5%)认为工作量大；而村级机构相反，10名(占47.6%)认为工作量大为主，系统繁琐不易操作次之，有7名持此观点(占33.3%)。

参加调查的1 391名居民中，1 349名应答了是否建立居民健康档案，1 162名居民(占参加调查对象的86.1%)由乡村医生建立了健康档案；1 271名应答了是否使用过居民健康档案，在其诊疗活动中225名(占17.7%)从不使用居民健康档案，372名(占29.3%)有时使用，402名(占31.7%)经常使用，271名(占21.3%)总是使用；1 253名应答了是否从建立居民健康档案中得益，通过多选题应答次数百分比分析，发现对居民健康档案的总体观点是927名(占75.5%)掌握了自身健康状况，512名(占41.7%)减少了重复检查，679名(占55.3%)认为方便就诊就医，也有126名(占10.3%)居民尚没有感受到任何好处。

3　讨论

通过本次调查，我们了解到在中央和地方各级政府的要求下，各地都开展了居民健康档案建设，所调查地区的居民健康档案工作取得了一些成绩，由于各个地区经济发展不平衡，建设的水平参差不齐。但是从总体上来看，存在一些共性问题，主要表现为：地方政府在居民健康档案建设的政策支持力度不够，缺乏有效的管理机制；经费投入仍显不足；缺少完善的考核制度和明确的激励措施；相关工作人员，尤其是村级卫生服务机构的人力资源建设亟待加强；纸质档案实用性不大、维护困难；居民健康档案管理的内容和软件操作流程需要简化。针对存在的问题，结合本次调查和对居民健康档案建设的理解，我们提出解决的对策和思路。

3.1明确有效的政策支持调查显示，虽然调查的县级市都开展了居民健康档案建设工作，但只有少数地区是由卫生行政部门牵头，实际工作中开展的难度大。因为居民健康档案信息客观上来源于众多医疗卫生服务机构，只有将这些分散在不同地点、以不同形式表示和存储的数据信息通过统一的标准汇集和交换，才能形成统一和完整的居民电子健康档案，实现信息共享。且从长远看，尚需牵涉到与劳动和社会保障部门的信息互换。故居民健康档案建设和管理应由卫生行政部门甚至政府组织实施，成立工作组，统一协调、统一规划，进而从机制上予以保证。

3.2大量持续的资金投入“建档”只是一个手段，“用档”才是真正的目的。居民健康档案的使用、更新和维护是一个长期甚至“永久”的过程。值得注意的是，由于资金投入的不足，导致部分地区仍停留在纸质档案建设，部分地区完成了一定比例纸质档案的“电子化”，只有极少数地区能对电子健康档案更新，陷入重“建”、轻“用”和“建”、“用”脱节的现象。本次调查和以往的调查结果类似，纸质档案的使用率非常低[4-6]。某种意义上讲，电子健康档案好比“血细胞”，要使其变成真正意义上的“活档”，尚需流动的“血管”——网络，以及数据交换的“心脏”——信息平台。只有将纸质档案电子化，并使其在卫生信息系统内部流通起来，才能提高其使用率。档案、网络和平台的建设和维护都需政府大量持续性地投入，才能确保可持续发展[7]。调查中我们发现，大部分地区因为平台和网络等基础设施建设投入的不足，导致了电子化的档案不能流通，变成了实质上的“电子化死档”，以至于出现虽然居民建档率非常高，但无论是工作人员还是居民对其认知度和满意度并不高的情况。为此，一些经济不发达地区，在资金不能得到充分保证的情况下，应慎重开展居民健康档案，尤其是“全民电子健康档案”建设。

3.3加强人力资源建设并建立有效的考评机制居民健康档案创建、维护和使用的专业性强、工作量大，电子健康档案建设管理和系统维护主要由县级卫生行政部门或卫生服务机构完成，需要既懂信息技术又具有一定医学知识和管理知识的复合型人才。本次调查的六个县区，普遍缺乏此类人才。而针对居民健康档案建档、使用和更新的主体——乡村两级卫生机构，尤其是村级卫生机构的工作人员，不仅要做好基本医疗，还要做好基本公共卫生规范中规定的11大类工作，实在是不堪重负。加之部分全科医生由原乡村医生转化而来，有年龄结构老化、人员素质偏低和使用计算机有难度等问题[8]。调查中也发现，为了应付检查，个别地区甚至出现不得不招聘社会人员突击建档的现象[6]。由于工作量大、医护人员紧缺,健康档案建立往往是借助大专院校的学生在未经过专门培训的情况下利用寒假、暑假上门建立健康档案,这也是影响健康档案质量的一个因素[5]。为此，政府和卫生行政部门应建立多层次、分类别、多形式、重实效的人力资源培养机制，这样才有利于我国电子健康档案建设的发展[9]。同时针对基层人员提出的待遇较差问题，政府和卫生行政部门应考虑建立绩效考核机制，根据居民健康档案建设的数量和质量进行考核并奖惩，根据工作绩效发放公共卫生经费和激励经费，提高工作人员的积极性[8，10]。

3.4统一居民电子健康档案标准体系调查发现，所建电子健康档案之所以没有能够在信息系统内部“流通”并得到充分地使用，系统分割、相互独立也是主要原因之一。各个卫生业务条块相对独立开展业务，相互封闭，难以实现互联互通，一方面医疗卫生机构的信息进不了档案，另一方面档案也不能被医疗机构使用，主要是缺乏前述统一的发展规划和标准[11]。相信这种状况会随着国家新的《电子病历基本规范(试行)》(2010年2月22日)、《卫生信息数据元目录》(2011年8月2日)和《城乡居民健康档案基本数据集》(2011年8月2日)的相继出台而得到改善。因此，条件成熟的地区，在加强区域卫生信息平台建设的同时，应尽快实现电子健康档案系统和电子病历系统互连互通，这样不但能提高档案的使用率，医疗机构医务人员也可以参与档案的建立和维护，从而减轻村级卫生服务机构工作人员的工作压力。

3.5循序渐进、分步实施部分地区在卫生信息化过程中求大求全，且常有软件开发与业务需求脱节的问题，导致系统复杂，可操作性不强，基层工作接受程度低，使得电子健康档案建设难以有效推广。此外，部分地区要求全民建档，一定程度上加重了工作人员的负担，比较切实可行的策略宜先从重点人群开始，如妇女儿童、老人、慢性病患者等群体，条件成熟后再扩大到“全民”。鉴于此，在电子健康档案实施的过程中，宜采取由点到面、由简到繁的建设策略，可以先建立具体条件的基本功能，然后渐行扩展，分步骤、有计划、多阶段、统筹推进，直至电子健康档案价值全面发挥[12]。

综上所述，要解决好居民健康档案的建设、管理和维护，地方政府在加大政策保障和资金投入的同时，应遵循科学发展的思想，要根据实际情况，做到统一规划、由简到繁、分步实施，才能把居民健康档案建设好、使用好，使其真正成为实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要技术支撑，成为居民健康管理的重要工具和手段。

1Tang PC,Ash JS,Bates DW,et al.Personal health records:Definitions,benefits,and strategies for overcoming barriers to adoption[J].J Am Med Inform Assoc,2006,13(2):121-126.

2Blobel B.Advanced and secure architectural EHR approaches[J].Int J Med Inform,2006,75(3-4):185-190.

3叶青，孙彩虹，曹文君，等.家庭健康档案概念数据模型及其应用研究[J].中国全科医学，2012,15(1)：9.

4陈冬冬,廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析[J].中国全科医学，2010，13(11):2177-2178.

5刘玉红，郑颖，张海川，等.北京市广外社区居民电子健康档案应用现状调查研究[J].中国全科医学，2012，15(11)：3752.

6潘雪凤,刘定一.社区健康档案管理存在的问题与对策[J].中国全科医学,2005,8(15):1293-1294.

7吴思静,郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学,2011,14(2):226-228.

8刘德香,马海燕,郭清.我国电子健康档案建设面临的问题及对策[J].医学信息学杂志,2010,31(6):1-5.

9徐丽辉,唐德春.苏州市吴中区农村卫生信息化建设浅析[J].江苏预防医学,2008,19(2):72-74.

10张静,刘晓丹,吴世菊,等.我国社区居民电子健康档案应用的SWOT分析[J].中国全科医学,2010,13(22):2438-2340.

11屠玉利.浅谈“社区卫生服务管理系统”的特点及应用[J].中国全科医学,2001,4(6):460-462.

12帅萍,唐定强.电子健康档案实施障碍与管理[J].中国科技资源导刊,2010,42(5):55-68.