237例成人偏头痛中西医完全病史研究

黄小星，陈宝田，陈 敏，黄瑞凝，伍志勇，商建青

偏头痛(migraine)是神经内科常见病，是原发性头痛中最常见的两种类型之一[1]。2001年世界卫生组织将偏头痛列为最致残的慢性病之一，类同痴呆、四肢瘫痪、严重精神疾病[2-3]。偏头痛的高发病率、高致残性、高漏诊率、低控制率的流行病学“三高一低”特点，促使我们有必要更正确把握偏头痛的诊断和排除诊断内容，减少漏诊和误诊，减少患者负担。与其他原发性头痛一样，偏头痛的诊断主要依靠病史[4-6]。国际头痛疾病分类(The International Classification of Headache Disorder 2nd Edition，ICHD-II)[4]诊断标准的制定规范了偏头痛临床诊断，但ICHD并未明确病史特征具体的诊断价值大小。那么，偏头痛各病史特征的诊断价值大小究竟如何呢？小儿偏头痛与成人偏头痛之间有怎样的转变关系，儿童的偏头痛应如何分型才适合我国的临床实际呢？对于偏头痛研究，中西医之间是否有相通之处呢？本研究将首次提出“完全病史”概念，将中医与西医、成人与儿童病史结合来研究偏头痛的病史特征，从而确定各病史特征的价值大小，寻求适合我国的偏头痛病史特征。

1　对象与方法

1.1研究对象所有病例来源于2011年5月—2012年5月南方医院中医科头痛治疗中心及病房，按以下纳入和排除标准共纳入237例。纳入标准：(1)诊断符合2004年国际头痛协会(HIS)ICHD-II[5]诊断标准的偏头痛患者；(2)年龄18～75岁；(3)初次发病的年龄≤50岁；(4)签署知情同意书。排除标准[7]：(1)年龄<18岁或>75岁；(2)丛集性疼痛、紧张型头痛等其他原发性头痛以及各类继发性头痛；(3)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；(4)妊娠妇女、恶性肿瘤患者；(5)严重精神类疾病患者；(6)有口语及书写交流障碍；(7)不能或不愿意配合调查者。

1.2研究方法对所有研究对象以问卷形式进行详细的回顾性病史采集，计算各病史特征发生的频次；追溯研究对象儿童时期是否有小儿偏头痛(严格追问本人及其父母)，根据ICHD-II按周期性呕吐、腹型偏头痛和良性发作性眩晕三型分型，计算其比例及平均发病年龄，从而进行小儿偏头痛类型研究，以及与成人偏头痛之间的转化关系分析。

问卷参考《头痛诊疗手册》[2]中“表1-3头痛病史要素”设计，其内容涵盖一般人口学资料，如姓名、性别、年龄、就诊ID号；以及头痛情况，包括头痛病程、疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度、先兆症状、伴随症状、诱发因素、缓解因素、家族史、儿童偏头痛病史，与月经、六淫、七情、睡眠关系；还包括了中医舌质、舌苔、脉象。

1.3研究指标偏头痛的患病人群、病程、持续时间、发作频率、部位、疼痛性质、程度、家族史、伴随症状、先兆症状、小儿偏头痛病史及影响因素等病史要素。

2　结果

2.1性别、年龄构成此次研究共纳入成人偏头痛患者237例，年龄最小18岁，最大68岁，平均年龄为(38.02±11.68)岁；女174例(占73.4%)，平均年龄(38.54±11.47)岁；男63例(占26.6%)，平均年龄(36.75±12.20)岁；男女比例为1∶2.76，男女患病年龄差异无统计学意义(t=-1.147，P=0.252)。82.3%(195/237)的患者集中在18～岁至40～岁年龄组，特别是30～岁组女性占总病例数的26.6%(63/237)；50～岁组以后患者人数下降。见表1。

2.2头痛病程、持续时间、频率病程最短7 d，最长40年以上，平均病程为(12.58±9.36)年；头痛频率每月最少0次，最多天天发作，平均(5.45±7.41)次/月；每次最少持续10 min，最长达10 d以上，平均每次发作(14.23±21.33) h/次。

2.3头痛部位头痛部位以颞部居首，占64.1%(152/237)，有单侧颞部、双侧交替或双侧并发疼痛类型；前额(16.9%，40/237)、全头(7.6%，18/237)、头顶(4.2%，10/237)、枕后(4.2%，10/237)部位次之，还有疼痛于耳后、眼眶及疼痛部位不定者。

2.4疼痛性质本研究对偏头痛疼痛性质分胀痛、跳痛、刺痛、隐痛、爆裂痛及其他痛。另有压着感7例，刀割样3例，闷痛2例，紧缩感1例。见表2。

表1　偏头痛患者分性别、分年龄人数构成情况〔n(%)〕

表2　偏头痛疼痛性质〔n(%)〕

2.5疼痛程度对偏头痛疼痛程度研究分轻、中、重三度，分别为18例(占7.6%)、49例(占20.7%)、144例(占60.7%)，另有26例(占11.0%)表现出三种程度头痛均有发生过。因此发生重度头痛者170例，占71.7%。

2.6家族史偏头痛家族史主要考察研究对象其父母是否有头痛病史。有家族史患者105例(占44.3%)，其中母亲有头痛病史者78例(占32.9%)，父亲头痛病史者27例(占11.4%)；无家族史患者132例(占55.7%)。

2.7伴随症状根据ICHD-II的诊断标准，偏头痛可伴有恶心、呕吐、畏光声等[4，8]。本组患者头痛伴随症状见表3。24.1%患者(57例)头痛发作伴有先兆症状，多为视觉症状(89.5%，51/57)，如视物模糊、闪光暗点、流泪，仅有6例表现为肢体症状的肢体无力、偏身麻木。这些先兆症状一般在1～20 min内形成，在头痛发作前30～50 min内产生，持续时间不超60 min。见表4。

表3　偏头痛伴随症状〔n(%)〕

表4　偏头痛先兆症状情况〔n(%)〕

2.8小儿偏头痛病史对237例成人偏头痛患者回顾性研究其儿童时期小儿偏头痛情况发现，其中123例(占51.9%)患者有小儿偏头痛病史，首发年龄最小为6岁，最大为17岁，平均年龄为(11.08±2.89)岁。根据ICHD-II的诊断标准[4，8]并结合临床经验，对小儿偏头痛病史分小儿头痛、小儿眩晕、小儿呕吐、小儿腹痛四种进行记录。小儿偏头痛病史首发症状情况见表5。

表5　小儿偏头痛病史首发症状

2.9影响因素偏头痛的影响因素，包括诱导偏头痛发作的因素和促使偏头痛症状加重的因素。本研究主要考察饮酒、睡眠、月经、六淫、七情的影响。102例(占66.2%)患者因饮酒诱发或加重偏头痛，83例不饮酒。148例(占62.4%)受睡眠影响；74例(占42.5%)女性患者受月经因素影响；141例(占59.5%)和133例(占56.1%)分别受六淫和七情因素影响；六淫因素中，风寒因素尤为明显，其次为风湿、风热。

3　讨论

偏头痛患者女性多见，比例约为3∶1，与国内外研究相一致[3,9-10]。对偏头痛诊断价值较高的病史特征依次为重度头痛、颞部头痛、恶心呕吐、跳痛、有小儿偏头痛病史、胀痛、有家族史、畏声、头晕、畏光；另外，多数患者头痛受酒精、睡眠和六淫、七情的影响，并且将近半数女性患者受月经周期影响；24.1%患者头痛发作伴有先兆。

偏头痛诊断历来是学术界关心和探讨的热点课题，ICHD-II是目前国际通用的诊断标准。从ICHD来看，偏头痛的病史有以下特征：发作性、偏侧、中重度、搏动样，一般持续4～72 h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息可缓解头痛[8]。然而，就单个具体患者而言，并不一定具有全部特征，特别是儿童偏头痛患者的症状往往不典型，按照ICHD做出诊断较困难，并且ICHD并未给出这些病史特征具体的诊断价值大小。许多患者可因天气变化、饮酒、疲劳、情绪刺激、月经(针对女性患者)而诱发；追问患者回顾儿童期病史，部分患者可有小儿偏头痛症状等。

Andrée等[11]指出约有半数小儿偏头痛患者在成年后转为成人型偏头痛，通过本研究及导师多年的临床经验发现，对成人偏头痛患者追问回顾儿童期病史，51.9%患者有小儿偏头痛症状，这也与国外报道一致，表现以头痛、阵发性眩晕、腹痛多见，周期性呕吐少见。这些患者其实在儿童时期早已留下孽根，却可能因为当时医疗环境的落后、学术诊断规范的欠缺、医疗工作者对疾病把握不足，从而漏诊误诊最终延误治疗。另外，由于儿童的偏头痛症状往往不典型，描述不清楚，也给偏头痛诊断带来一定困难。迄今为止，我国关于小儿偏头痛尚没有统一的诊断分型。黄瑞凝等[12]认为小儿偏头痛分以下三型：(1)完全型，即ICHD-II中偏头痛前驱的儿童周期性综合征；(2)不完全型，即ICHD-II中偏头痛前驱的儿童周期性综合征，并可伴有头痛(此头痛发作可作为综合征的伴随症状，亦可表现为在综合征间歇期出现)；(3)成人型，开始发病即表现与成人偏头痛一样，只是头痛多为双侧、发作频率、持续时间短、较成人难治的特点。在本次统计数据中，患者小儿偏头痛的平均发病年龄出现头痛及眩晕者比出现腹痛及呕吐者大，这提示小儿偏头痛的发作部位可能存在一个倾向，即从腹部逐渐向头部转变；发作的类型由完全型和不完全型逐渐向成人型发展。其中原因目前尚未明晰，所以，临床中重视小儿偏头痛的诊断有助于预防小儿偏头痛向成人偏头痛的转变。

中医古代文献有对偏头痛明确的记载，如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”[13]、《儒门事亲》记载“病额角上，耳上痛，俗呼为偏头痛”[14]、《金匮翼》曰：“偏头痛者，邪气凑于一边，痛连额角，久而不已，故谓之偏头痛”[15]。可见，中医对偏头痛的诊断也是症状学诊断。而白方会等[16]认为：偏头痛的辨证分型[17]与舌、苔、脉象关系不大，所以临证应该舍脉从症。

中西医从不同角度探讨偏头痛的病理本质，对偏头痛的病因病机有不同的解释，偏头痛的分型诊断标准也不尽相同，但相通的一点是二者对偏头痛的诊断均是症状学诊断。因此，对偏头痛的中医病因本质也可以从本病的病史特征入手。谢炜等[18]提出头痛多风、多湿、多瘀、多虚的病因病机观点。风为阳邪，性开泄，易袭阳位，“伤于风者，上先受之”，出现太阳部疼痛，风行善行而数变，偏头痛常遇风发作、来去无影、发病迅速。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，从而使气机升降失常，且湿性黏滞，患者感受湿邪后，见恶心呕吐，且反复发作、久病缠绵难愈。偏头痛表现为跳痛、胀痛、刺痛等，久痛入经，多属瘀血为患。头痛日久不愈，或先天禀赋不足，营血亏虚，不能上荣与脑髓脉络，发为头晕。胆为“中正之官”，与肝相连，附于肝之短叶间，肝与胆又有经脉相互络属，而为表里。若肝血不足则胆气虚，见触事易惊或善恐，偏头痛患者表现为畏光、畏声症状。因此，偏头痛亦为多风、多湿、多瘀、多虚四者相互杂合而致发为病。

综上所述，偏头痛的诊断，应采集“完全病史”：包括头痛现病史和儿童期既往相关病史，并结合西医国际诊断和中医病因病机辨证论治理论，详尽询问病史；从而实现偏头痛的早诊断、早治疗，减少漏诊误诊。这就是偏头痛诊断“完全病史”的意义所在。本课题组在国内首次提出偏头痛诊断与其完全病史的关系，一定程度反映了我国偏头痛病史特征，并且在国内首次进行小儿偏头痛诊断分型研究，这些都为临床诊断提供参考。但由于对小儿偏头痛分型基于回顾性病例研究，病史特征采集不及前瞻性研究强，因此结论有一定局限性，值得进一步探讨。

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