医学商业智能在慢性病管理与服务中的运用及其效果研究

郑 勇，张 红，魏功美，杨崟玺，范怀昌，周大为，高 军

随着我国经济的不断发展，人民生活水平不断提高，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病为代表的慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)的发病率不断提高，极大地威胁着居民的健康状态和生活质量，如何管理好慢性病已是迫在眉睫的工作。自2009年新医改以来，国家高度重视，并将该项工作列为基层医疗机构的主要工作之一[1]，双流县永安中心卫生院以建设全国小康型示范乡镇卫生院为契机，通过对慢性病服务流程再造，将慢性病管理与医学商业智能技术相结合，研发了相关软件系统,本研究将医院2012年1—4月慢性病管理情况同2011年同期对比，初步评估了系统的运行效果，现报道如下。

1　慢性病服务现状与问题

要搞好慢性病管理与服务工作，需要卫生行政主管部门主导、基层医院医生积极参与、居民提高健康意识，虽然目前主管部门对慢性病管理工作高度重视并大力倡导，但在基层医院的实际工作中却面临两个难题[2]。

1.1问题1服务人次众多与有限医生数量的矛盾(见表1)，以我镇为例，我院目前从事慢性病服务的人员一共三人，人均服务情况见表2。

1.2问题2服务属性的复杂性与落后的服务手段的矛盾，见表3。

上述服务属性会形成多种组合应用，例如医生在实际工作中需要查询：一周内预约时间到期的人员；某一时间段内未通知的人员；某一时间段内已通知未做随访体检的人员；某一病种依从性良好地人员；某一病种不同年龄段的人员；某一区域内的某一病种的人员……

表1双流县永安中心卫生院2012年慢性病管理服务量

Table1Service quantity of the chronic disease of Yong′an Town Central Township Hospital in 2012

服务对象属性人口总数患病率(%)辖区慢性病患病总人数估算应健康管理人数应规范管理人数年服务人次高血压32527188　4892　24461468　6850　Ⅱ型糖尿病32527　97　　2524　1010　606　2828　老年人32527100　3253　22772277　2277　合计--106695733435111955

注：患病率：2012年我县高血压患病率的计算依据参照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》由2011年的8.5%提高到18.8%，Ⅱ型糖尿病患病率的计算依据由2011年的3.0%提高到9.7%；辖区慢性病患病总人数估算=辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(即：人口总数×80%×患病率)。健康管理：高血压考核管理率按50%计算，Ⅱ型糖尿病考核管理率按40%计算，每人每年随访一次。规范管理：按健康管理人数的60%计算，每人每年随访4次

表2双流县永安中心卫生院2012年慢性病管理服务人均工作量

Table2Per capita workload of the chronic disease of Yong′an town central township hospital in 2012

服务对象属性人均人群总数人均健康管理应服务人数人均规范管理应服务人数人均年应服务人次高血压1631　815　4892283Ⅱ型糖尿病　841　337　202　943老年人1084　759　759　759合计3556191114503985

表3　慢性病管理服务属性分类

面对复杂的服务属性，医生基本采用追访本人工查询，为此很难做好工作规划，查询效率低下；即使查询出来后，主要采用电话通知或村医生通知的方式，通知效率低下；随访模式大量采用下乡集中方式随访，一方面将大量时间浪费在路上，另一方面很难保证工作的均衡性。

2　慢性病服务中电子健康档案的意义与缺陷

我院于2010年采用谷仓医疗快线，实现了全民健康档案和慢性病管理的电子化，总体上方便了患者资料的记录与查询，但这只能解决服务结果的查询，并不能有效解决服务过程的效率问题，由于慢性病管理与服务工作具有长期性、服务人群量大、医学属性复杂的特点，随着时间的推移，工作的问题逐渐暴露出来，具体情况如下。

目标服务人群的分类查询问题：(1)近期内预约时间到期的人员花名册；(2)近期内未通知随访检查的人员花名册；(3)近期内已通知未做随访检查的人员花名册；(4)高血压(或糖尿病)分级人员花名册；(5)服务依从性分级人员花名册；(6)已规范管理人员和未规范管理人员花名册；(7)病情已控制和未控制人员的花名册。如果再结合年龄段、地域、迁出、低保等参数，需要服务的人员花名册很难快速检索出来。

随访通知效率低下的问题：无论患者是门诊随访检查还是医生下乡做随访检查，每次医生都会告诉患者下次随访时间，除25%左右依从性良好的患者外，绝大部分患者需要医生到期以手动拨打电话的方式通知患者做随访检查，该方式的通知效率很低，通常3个小时只能有效通知30名患者。

患者服务依从性较低的问题：由于我院的服务对象主要是农村居民，受知识和经济的影响，居民的健康意识较低，对于高血压和糖尿病的危害缺乏认识，虽然医院采取义诊、健康讲座、门诊发放健康资料等多形式开展健康教育，但受人手有限的影响，健康教育缺乏连贯性，很难帮助患者巩固健康知识，患者健康意识提高较慢，进而影响患者服务的依从性。

上述问题在工作中具体体现在医生的慢性病管理工作缺乏规划性和连贯性，用于随访通知和下乡的时间多，用于病情分析与分类干预的时间少，因此我们除了应重视服务结果的记录外，更应重视服务过程的效率提升。

3　慢性病服务中医学商业智能的引入

商业智能，又称商务智能(business intelligence，BI)。商业智能通常被理解为将企业中现有的数据转化为知识，帮助企业做出明智业务经营决策的工具[1]。商业智能的关键是从许多来自不同企业运作系统的数据中提取出有用的数据并进行清理，以保证数据的正确性，然后经过抽取(extraction)、转换(transformation)和装载(load)，即ETL过程，合并到一个企业级的数据仓库里，从而得到企业数据的一个全局视图，在此基础上利用合适的查询和分析工具、数据挖掘工具、OLAP工具等对其进行分析和处理(这时信息变为辅助决策的知识)，最后将知识呈现给管理者，为管理者的决策过程提供支持。

商业智能已在银行、电信、保险等诸多行业得到了广泛的应用，近年来对于商业智能如何应用到于医疗行业已有很多探索。具体到慢性病管理与服务中，由于存在医生数量有限、服务人群量大、服务对象属性复杂等问题，极大地困扰着医生的日常工作，如果将商业智能技术引入到慢性病管理与服务中，可以很好的解决上述问题。

将现有不同医学信息系统中医学数据按照医学属性进行ETL转化，合并到数据仓库里，在此基础上利用合适的查询和分析工具、数据挖掘工具、OLAP工具等对其进行分析、处理和利用，为医生和医院管理者的决策过程提供支持，对于以上过程我们在此暂且将其定义为医学商业智能(medical business intelligence，MBI)。

4　医学商业智能在慢性病服务过程中的应用

医学商业智能需要以业务需求为驱动，而非简单的以软件技术为驱动，离开业务支持和业务理解，商业智能系统能提供的仅仅是一个技术平台[4]。鉴于慢性病服务中存在以上缺陷，我院对慢性病管理服务流程进行再造后，于 2011年9月与成都天健信息科技有限公司合作，利用成都天健公司的BI技术，于2011年12月开发出疾病分析与服务系统(disease analysis&service system，DASS)，2012年5月获国家版权局授予的软件著作权，DASS涵盖慢性病、妇保、儿保、儿童预防保健、老年人、残疾、精神病、全民健康体检等模块，本文着重介绍MBI在慢性病服务过程中的应用。

4.1随访服务流程再造

4.1.1采用DASS系统前的慢性病服务流程见图1。

4.1.2用DASS系统后再造的慢性病服务流程见图2。

4.1.3采用DASS系统前后服务流程变化的比较见表4。

注：DASS=疾病分析与服务系统

图1采用DASS系统前的慢性病服务流程

Figure1Service process of the chronic disease before the use of DASS

图2　采用DASS系统后的慢性病服务流程

Table4Comparison of the chronic disease service process before and after the use of DASS

服务流程采用DASS系统前采用DASS系统后工作规划利用追访本人工规划利用预约时间和预约人数自动规划，并提供人工干预机制服务属性标记不成体系按多维数据模型将服务对象的属性标记为基本属性、医学属性、服务属性服务对象分类查询难以实现可按医务逻辑和服务属性快速完成随访通知方式人工电话通知+村医生通知40%的服务对象由系统自动完成，电话通知效率提高1倍分类干预难以实施可以对服务属性相似或相同的服务对象实施集群式分类干预。

4.2优化健康教育服务流程

4.2.1采用DASS系统前的慢性病健康教育服务流程流程再造前我院对居民健康教育方式有：(1)义诊：发放健康资料；(2)讲座：录像+讲解；(3)门诊：发放健康资料+医嘱。见图3。

图3　采用DASS系统前的慢性病健康教育服务流程

Figure3Health education process of the chronic disease before the use of DASS

4.2.2采用DASS系统后的慢性病健康教育服务流程我院针对之前健康教育宣传针对性不强、宣传面窄、宣传频度不足等问题进行流程再造，增加居民定向智能健康教育，其具体服务流程见图4、5。一方面通过辖区疾病谱调查遴选发病率高的慢性疾病，经过专家咨询创建疾病知识库，形成健康教育短信；另一方面利用商业智能查询工具筛选出特定地域、年龄、疾病患者，通告短信平台定时、定期、定向循环发送健康指导信息，同时回收患者满意度，定期进行患者随访，不断优化服务内容、形式。

通过智能健康教育流程引入，加强了对居民健康教育宣传的针对性，扩宽服务面，也通过循环教育提高了宣传质量，流程再造前后健康教育效果比较见表5。

图4　采用DASS系统后的慢性病健康教育服务流程

Figure4Health education process of the chronic disease after the use of DASS

图5　定向智能健康教育服务流程

Figure5Directional intelligent health education process of the chronic disease

表5采用智能健康教育流程变化的比较

Table5Comparison of the health education process of the chronic disease before and after the use of DASS

服务流程采用DASS系统前采用DASS系统后服务对象针对性不强按病种定向教育服务数量有限面宽知识内容每次健康教育内容量大，难以记忆和理解每次健康教育内容精简，便于记忆和理解服务频次间断，易忘记连贯循环，便于记忆

4.2.3疾病知识库结构通过专家咨询我们按高血压和Ⅱ型糖尿病分别建立知识库，其结构见表6。本研究较之前的医学知识库[5]有了更细致的延伸，并形成了系统的健康知识短信。

4.2.4智能健康教育示例定向健康教育居民筛选界面见图6，健康短信发送见图7。

表6　疾病知识库结构

4.3绩效考核流程再造在采用DASS系统前，我院对慢性病管理的绩效考核主要是注重一般管理率、规范管理率、控制率等服务结果的考核，采用DASS系统后通过录音记录、短信记录、智能满意度调查加强了服务过程的考核，通过服务过程和服务结果的因果分析，能够更好地提高慢性病服务的质量。

5　慢性病服务过程与结果的变化

5.1慢性病管理人数在2012年1—4月我院累计为高血压患者建立档案1 655份，实际建档率33.8%(1 655/4 892)；完成Ⅱ型糖尿病累计建档433份，实际建档率17.2%(433/2 524)。见表7、8。

图6　健康教育患者筛选

图7　健康教育短信定向发送

服务对象属性人口总数发病率(%)考核建档率(%)应建档人数实际建档人数实际建档率(%)首次建档人数非首次建档人数高血压3252718850244616553381221533Ⅱ型糖尿病32527　97　401010　433172　13　　420合计345620882821351953

5.2随访通知在2012年1—4月我院为每位慢性病患者开展2～3次短信随访，1～2次人工随访。其中高血压患者短信随访1 570人次，建档服务率36.6%(606/1 655)；Ⅱ型糖尿病患者短信随访401人次，建档服务率38.1%(165/433)。短信随访通知率高于人工随访通知率5倍。见表9。

表82011、2012年成都市慢性病管理考核指标

Table8In 2011—2012,the index of the chronic disease management & evaluation of Chengdu

服务对象属性考核患病率(%)2011年　2012年考核建档率(%)2011年　2012年考核规范管理率(%)2011年　2012年高血压85188500500600600Ⅱ型糖尿病30　97　400400600600

表9　慢性病随访通知情况(2012年1—4月)

5.32012年1—4月智能健康教育在2012年1—4月我院为每位慢性病患者开展1～2次短信健康教育。其中高血压患者短信健康教育1 051人次，短信健康教育率36.6%(606/1 655)；Ⅱ型糖尿病患者短信健康教育274人次，短信健康教育率38.1%(165/433)。见表10。

5.4随访方式变化采用DASS系统后患者随访方式发生了改变(见表11)，其中高血压门诊随访率由2011年1—4月的 20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的 36.6%(320/867)，差异有统计学意义(P<0.01)，Ⅱ型糖尿病门诊随访率由2011年1—4月的30.0%(30/100)提升到2012年1—4月的41.3%(119/288)，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.5服务依从性变化采用DASS系统后患者服务依从性发生改变(见表12)，其中高血压依从性良好的患者由2011年1—4月的20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的36.9%(320/867)，Ⅱ型糖尿病依从性良好的患者由2011年1—4月的 30.0%(30/100)提升到2012年的41.3%(119/288)。两年慢性病患者同期依从性对比采用Ridit分析，2012年1—4月高血压患者的治疗依从性优于同期，Ⅱ型糖尿病患者治疗依从性优于同期，差异均有统计学意义(P<0.01)。

5.6随访次数变化采用DASS系统后提高了患者随访次数(见表13)，其中高血压随访次数2次以上的患者由2011年1—4月的20.4%(102/500)提升到2012年1—4月的36.9%(320/867)，差异有统计学意义(P<0.0001)，Ⅱ型糖尿病随访次数2次以上的患者由2011年1—4月的30.0%(30/100)提升到2012年1—4月的 41.7%(120/288)，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.7病情控制情况变化采用DASS系统后提高了病情控制率(见表14)，其中高血压病情控制率由2011年1—4月的65.6%(328 /500)提升到2012年1—4月的74.1%(642/847)，差异有统计学意义(P<0.0001)，Ⅱ型糖尿病病情控制率由2011年1—4月的50.0%(50/100)提升到2012年1—4月的61.1%(176/288)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表10　慢性病健康教育情况(2012年1—4月)

表11　慢性病随访方式变化对比

表12　慢性病依从性变化对比

表13　慢性病随访次数变化对比

表14　慢性病控制情况对比

注：以1—4月最后一次血压或空腹血糖值为准

6　探讨与展望

自2009年新医改以来，国家将公共卫生工作提高到了前所未有的高度，十二五规划更是进一步强调了公共卫生工作的重要性，为到达公共卫生中不得病、少得病、晚得病、不得大病的目标，国家加大了公共卫生的投入。我县投入巨大的资金建立了区域公共卫生服务平台，政府将公共卫生人均费用由2010年的20元提高到2012年的30元，在3年多时间里我院按公共卫生管理的要求建立了全民健康档案和慢性病管理档案，努力达到了成都市对慢性病管理的要求，虽然取得了一些成绩，但实际工作中也面临着诸多的问题和矛盾。

目前基层医院慢性病管理工作的现状是受经费限制，基层医院从事慢性病管理医务人员不足，与此同时慢性病管理与服务工作又具有长期性、服务人群量大、医学属性复杂的特点，如何化解二者的矛盾值得思考和探索，经过认真思考我们认为解决这一矛盾的出路还是在于慢性病管理的信息化建设，基本的解决方案是慢性病管理与服务流程的不断再造，并依据再造的服务流程不断完善和优化信息系统。自2011年下半年起我们与成都天健信息科技有限公司合作，将慢性病服务流程再造的关键点放在工作规划、分类查询、快速随访通知和健康教育上，并利用MBI技术开发出DASS系统。通过4个月的运行，已显示出较好的服务结果，总体上提高了患者的随访依从性和病情控制率。为进一步做好慢性病管理与服务工作，下一步考虑在以下几个方面进一步探索：(1)进一步转变服务方式：虽然慢性病随访服务包括门诊随访和下乡集中随访两种方式，但相较而言门诊随访有更大的优点。首先医院内部医护人员的配置更加合理，其二医院内部的设施设备的性能优于移动式设施设备，其三医护人员可减少路途时间，能够将更多的时间用于患者的接诊上。目前我院的随访服务方式中门诊随访的比例正在稳步提升，只要围绕患者的依从性展开工作，相信门诊随访的比例将会进一步提高。(2)依据慢性病服务的医务逻辑进一步细分患者的服务属性，提高分类查询的效率。(3)在多渠道收集患者和家属的手机号码基础上，依据细分的服务属性，充分利用商业智能技术展开随访通知、健康教育、和分类干预工作。(4)不断完善和优化知识库，在不丢失医学信息的前提下，尽量编辑居民能够理解的疾病知识、预防知识、药学知识和护理知识。

慢性病管理是一项长期而艰巨的任务，我们国家系统性开展慢性病管理工作起步晚，很多工作有待进一步完善，在资源有限的情况下，将医学技术和商业智能技术相结合应是很好的解决方案。

1《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

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3赖伏虎，洪嘉铭，赵淑媛，等.引入商业智能技术构建医院统计智能[J].中国医学统计，2007，14(12)：292-294.

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