血清降钙素原在多发伤所致急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染中的预警价值

杨建中，吴天山，彭 鹏，胥国勇，李文超

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。在急诊诊治过程中，多发伤所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者是否合并肺部感染较难判断。本研究旨在通过动态测定多发伤所致ARDS患者血清降钙素原(PCT)水平来预测患者是否出现肺部感染，早期发现，早期进行干预。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月—2012年6月我院重症监护室收治的多发伤患者45例(多发伤组)，其中男22例，女23例；年龄18～56岁，平均(33.7±4.9)岁；车祸创伤27例，高处坠落伤13例，锐器伤3例，其他2例；涉及4个以上脏器者6例，3个脏器者31例，2个脏器者8例。创伤所致的器官主要集中于颅脑创伤、创伤性湿肺、肝脾破裂、骨盆骨折等。入选患者均进行损伤严重程度评分(ISS评分)、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)，ISS评分≥16分。排除免疫系统疾病患者，如艾滋病及携带者、结缔组织疾病患者；排除近期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者；排除伴有恶性肿瘤及肺部其他疾病的患者；排除肺以外部位的感染病灶。终止试验标准：7 d内死亡的多发伤患者。另选取同时期健康体检正常人群20例为对照组，其中男12例，女8例；年龄20～60岁，平均(36.0±6.3)岁。两组间性别、年龄具有均衡性。

1.2分组根据是否发生ARDS分为非ARDS组(29例)和ADRS组(16例)；ARDS的诊断标准参照1995年庐山会议标准[1]。ARDS组患者每天动态做简易临床肺部感染评分(sCPIS评分)，根据sCPIS评分是否>6分分为肺部感染组(13例)和非肺部感染组(3例)。sCPIS评分标准参照Luna等[2]所制定的标准设计表格，每日填写并进行评分。

1.3观察指标分别于伤后第1、3、5、7天取外周静脉血3 ml,迅速分离血清,立即测定。血清PCT水平检测采用Mini-VIDAS全自动免疫检测系统酶联荧光分析法测定，试剂盒由法国生物梅里埃有限公司提供；同时监测患者呼吸、体温、白细胞计数并复查胸部X线片，若有条件行肺部CT检查。

2　结果

2.1对照组与多发伤组PCT水平比较对照组与多发伤组伤后第1、3、5、7天PCT水平比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.2非ARDS组与ARDS组患者PCT水平比较非ARDS组与ARDS组患者伤后第3、5、7天PCT水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3非肺部感染组与肺部感染组患者PCT水平比较肺部感染组伤后第1、3、5、7天PCT水平较非肺部感染组升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table1Comparison of PCT level between the control group and multiple trauma group

组别例数第1天第3天第5天第7天对照组200 09±0 840 12±0 460 06±0 300 03±0 30多发伤组453 24±1 434 12±1 767 00±1 7212 00±4 62t值4 2214 0604 3544 538P值<0 05<0 05<0 05<0 05

Table2Comparison of PCT level between non-ARDS group and ARDS group

组别例数第1天第3天第5天第7天非ARDS组293 09±0 783 12±0 54　6 06±1 43　　5 03±1 30　ARDS组163 24±1 215 12±2 5210 00±3 6417 00±5 72t值-0 1192 0653 1063 874P值0 9040 0430 0040 002

Table3Comparison of PCT level between non-pneumonia group and pneumonia group

组别例数第1天第3天第5天第7天非肺部感染组34 35±1 103 62±1 66　4 86±1 23　　5 11±2 65　肺部感染组135 23±0 936 04±1 3512 36±5 2217 21±6 33t值2 0982 8513 2383 846P值0 0410 0280 0030 001

3　讨论

多发伤患者在早期由于各种原因导致急性肺损伤即出现ARDS，ARDS患者常伴有白细胞计数的增高、发热，早期肺部出现实变阴影等。一旦合并肺部感染，无疑对多发伤患者是致命的二次打击，将加重患者的病情并导致患者出现多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至使患者病死率明显增高、住院时间延长，如何早期发现多发伤所致ARDS合并肺部感染已经成为临床医师需要重视的问题。

血清PCT是脓毒症的相关性蛋白，是由114～116个氨基酸组成的一种免疫调节蛋白，是严重的细菌感染和脓毒症的诊断标志物。其也作为危重症患者MODS的一个预警指标,可作为常规的检测指标，有利于对病情的全面评估[3],在过去的10余年里，临床血清PCT水平的检测已经得到了广泛的认同。

本研究通过对多发伤所致ARDS患者PCT水平的观察和监测，发现多发伤患者血清PCT水平较对照组明显升高，与部分文献报道相符[4-6]。在严重创伤(多发伤)患者中也可以出现PCT水平的增高，升高的程度取决于创伤的严重程度。考虑其可能的发生机制为：当机体发生严重创伤时，虽然无细菌感染病灶，机体仍产生大量内毒素，激发全身炎症反应综合征，若出现单独的外周损伤，PCT的增高常是轻度的，PCT升高的程度与并发症的发生率、住院时间延长、脓毒症的发生率密切相关。

多发伤患者，尤其是合并胸腹联合伤的患者，在早期即出现ARDS的症状，胸闷、气促、进行性加重的呼吸困难以及血氧饱和度进行性下降，通过常规的治疗效果不明显，需要进行机械通气支持其呼吸功能。本研究45例严重多发伤患者共计出现ARDS患者16例，均经过积极治疗后未见明显缓解，后期均给予呼吸机辅助呼吸，本研究根据是否发生ARDS分为ARDS组和非ARDS组，对比两组血清PCT水平，发现伤后第1天无差异,而在伤后第3、5、7天出现明显差异。考虑其增高的机制一方面与ARDS患者急性期内激发较多的体内炎性递质作用于机体有关；另一方面，不能除外在ARDS患者进行呼吸机辅助呼吸过程中出现肺部感染的可能，或者是两者共同作用的结果。其增高机制尚有待进一步研究。

另外，在多发伤所致ARDS患者的治疗过程中，由于ARDS患者可以出现白细胞计数升高、肺部出现实变阴影的增加，部分患者可出现发热的症状，鉴别其是否出现肺部感染的存在一定难度。研究表明，血清PCT水平对下呼吸道感染有一定的预测价值，与患者危重程度呈正相关[7-8]。本研究根据sCPIS评分对所有出现ARDS症状患者进行每日评分，当sCPIS评分>6分时考虑患者出现肺部感染，肺部感染组伤后第1、3、5、7天PCT水平较非肺部感染组升高，考虑其原因与肺部感染有明确的关系。但由于非肺部感染组的例数较少，仅3例，系本研究中的不足之处，尚需在以后的研究中进一步证实。由于有报道称血清PCT水平在呼吸机相关性肺炎(VAP)中的诊断只有中度敏感度和特异度[9-10]，在临床工作当中，不能单纯地凭借血清PCT的检测来评判患者是否有肺部感染，需要结合sCPIS评分和PCT水平综合判断ARDS患者是否出现肺部感染[11]。

综上所述，血清PCT水平测定对多发伤所致ARDS患者合并肺部感染患者有较好的预警价值，当患者血清PCT水平一直处于较高水平或有进行性增高的趋势，说明出现肺部感染的可能性增大。

1王今达,王宝恩.多脏器障碍综合征(MODS) 病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学,1995,7(6):346-347.

2Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med,2003,21(1):676-682.

3吴健,李澎.血清降钙素原对危重症患者多器官功能障碍综合征的预测价值[J].中国全科医学，2007，10(12):965-966.

4Meisner M,Heide A,Schmidt J.Correlation of Procalcitonin and C-reactive protein to inflammation,complications,and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients[J].Crit Care Med,2005,6(1):118-120.

5Uzzan B,Cohen R,Nicolas P,et al.Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in the critically ill aduts and after surgery or trauma:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2006,34(7):1-8.

6何义平，费军，余洪俊,等.严重多发伤患者血清降钙素原与ARDS的关系研究[J].创伤外科杂志，2006,8(3)：231-233.

7王敏，郑世良，程善光.降钙素原和C反应蛋白对老年人下呼吸道感染病情严重程度及预后评估的价值[J].中国全科医学，2012，15(5)：1695-1697.

8刘雪燕，徐勇，吴胜楠.严重脑损伤患者血清降钙素原预测院内感染的临床意义[J].中国全科医学，2010，13(7)：2260.

9Stolz D，Smyrnios N，Eggiman P，et al.Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator associated pneumonia a randomized study[J].Eur Respir J,2009,34(6):1364-1375.

10廖学莲，邓一芸，康焰.降钙素原对呼吸机相关性肺炎诊断价值的系统评价[J].中国循证医学杂志，2010，10(8):910-915.

11杜翠霞.血清降钙素原和C反应蛋白水平在感染性疾病中的诊断价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(8)：1366.