强直性脊柱炎患者治疗依从性现状及影响因素研究

吴清香，亓 英，周 陶，胡梦萍，吴 鸣

强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明的，以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，也可累及内脏及其他组织[1-2]。起病大多缓慢而隐匿，男性多见，且一般较女性严重，发病年龄在10～40岁，以20～30岁为高峰。临床特点是病程长、疗效慢、服药时间长，且病情时有反复。其治疗迄今仍是困扰临床的一大难题，正确使用药物及康复训练可以收到预期的治疗效果，但由于药物应用疗程长，不良反应严重，治疗费用高昂，功能锻炼要求持之以恒，患者往往依从性差。本研究旨在探讨AS患者治疗依从性现状及其影响因素，为临床制订切实有效提高AS患者治疗依从性的干预措施提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2011年3月—2012年3月在我院风湿免疫科门诊就诊的AS患者200例，纳入标准：(1)符合美国风湿病协会(ASA)1984年关于AS的纽约诊断标准[2]；(2)患者自愿参与本研究；(3)不伴有其他严重器质性疾病；(4)认知功能无障碍。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1门诊健康档案自行设计档案表格，采用电子与纸质表格相结合的记录方式。档案内容包括疾病诊疗记录(由医生记录，门诊保存)、一般资料(如性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭收入、病程、医疗费用支付方式等)、生活习惯(如吸烟、饮酒、睡眠等)、营养状况(如饮食习惯、膳食结构等)、体力活动状况(如有无规律运动、运动方式、时间、强度等)、工作行为(如工作性质、环境、姿势、时间等)、心理状态(如精神压力、紧张程度等)及疾病相关知识的掌握情况等。

1.2.1.2治疗依从性量表笔者在参阅文献[4-6]及专家咨询的基础上自行设计。问卷从药物治疗、康复运动和自我监控3个维度的12个条目进行测量。采用Likert 4点计分法，从“根本做不到”至“完全做到”分别赋予1～4分，问卷总分12～48分，得分越高代表患者的依从性越好。正式调查前由3名风湿科专家和3名护理专家针对各题目的适用性、明确性及涵盖面逐题给予评分，测得内容效度指数(CVI)为0.83。本研究测得该问卷重测信度为0.85，同质性信度Cronbach′s α为0.81，表明问卷具有良好的信度和效度。

1.2.1.3治疗不依从原因调查表调查表在参考文献[7-8]的基础上，经风湿科医生、护士长的指导自行设计而成。影响AS患者治疗依从性的原因包括：治疗因素(医疗费用昂贵、方案过于复杂/用药种类多、治疗时间长、但心药物不良反应)、自身因素(消极心理、自控力差、忘记、外出、太忙、不在意)、知识缺乏、医患关系欠和谐、家属对患者治疗不支持。本研究测得该问卷重测信度为0.87，同质性信度Cronbach′sα为0.90，表明问卷具有良好的信度和效度。

1.2.1.4治疗依从性的评价标准依从性良好是指能规范遵守医嘱，依从程度>90%；依从性差或不依从是指因故不能很好完成，漏缺执行医嘱内容、自行更改医嘱或完全不按医嘱执行，自购药物及滥用药物等，依从程度≤90%[9]。本研究以问卷得分>43.2分(依从度>90%)为依从性良好，≤43.2分(依从度≤90%)为依从性差或不依从。

1.2.2研究方法为研究对象按要求建立门诊健康档案并进行依从性及不依从原因问卷调查。档案及问卷由经过培训的课题组成员面对面建立和发放，统一指导用语，当时填写，现场收回。共建立档案及发放问卷200份，有效档案及有效问卷各200份，有效率100%。

2　结果

2.1一般资料200例AS患者的一般资料详见表1。

2.2AS患者治疗依从性情况200例AS患者中治疗依从性良好者54例(占27%)，依从性差或不依从者146例(占73%)。依从性总得分情况详见表2。

表2　AS患者治疗依从性得分情况(n=200， 分)

2.3个人属性对依从性影响的单因素分析将患者一般资料中的8个指标纳入影响因素进行单因素分析，结果依从性良好者与依从性差或不依从者在性别、婚姻、职业、家庭人均月收入4个方面的比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　AS患者的一般资料〔n=200，n(%)〕

表3影响AS患者治疗依从性的单因素分析〔n(%)〕

Table3Single factor analysis of influence factors for therapy compliance in patients with AS

项目依从性良好(n=54)依从性差(n=146)χ2值P值性别6.826<0.05 男35(22.6)120(77.4) 女19(42.2)26(57.8)年龄(岁)0.082>0.05 <2010(45.5)12(54.5) 20～27(26.5)75(73.5) 30～13(20.0)52(80.0) 40～4(36.4)7(63.6)婚姻4.230<0.05 已婚23(21.1)86(78.9) 未婚31(34.1)60(65.9)学历3.216>0.05 高中及以下23(21.7)83(78.3) 本科及以上31(33.0)63(67.0)病程(年)0.015>0.05 >325(26.6)69(73.4) ≤329(27.4)77(72.6)职业11.234<0.05 无业17(48.6)18(51.4) 在职35(21.2)130(78.8)费用支付方式0.209>0.05 医保28(25.7)81(74.3) 自费26(28.6)65(71.4)家庭人均月收入(元)9.918<0.05 <300016(48.5)17(51.5) 3000～20(20.4)78(79.6) 5000～18(26.1)51(73.9)

2.4影响治疗依从性因素逐步回归分析以依从性为因变量，以性别、婚姻、职业、家庭人均月收入为自变量进行Logistic逐步回归分析，结果显示性别、职业进入回归方程(见表4)。

2.5AS患者依从性差或不依从原因的调查分析详见表5。

表4影响治疗依从性的各因素的Logistic回归分析

Table4Logistic regression analysis of influencing factors of treatment compliance

变量回归系数b标准误SbWaldχ2值P值OR值性别0.8190.3684.9470.0262.267职业1.0970.3947.7580.0052.994常数-2.3970.9256.7180.0100.091

表5　AS患者依从性差或不依从的原因(n=200)

3　讨论

3.1AS患者治疗依从性现状治疗依从性是指患者遵从医疗忠告及按医嘱服药的程度，强调患者在维持一种治疗方案中的持续性和参与性[9]。患者对医嘱的低依从性在临床中普遍存在，发达国家慢性疾病患者平均依从性只有50%[10]；曹虹等[11]调查发现AS患者药物治疗及康复训练依从率分别为：38.8%、13.4%。本研究结果显示，200例AS患者治疗依从性良好者仅54例，占27.0%；从依从性各维度得分情况可见，AS患者药物治疗依从性得分相对较高，康复运动依从性得分最低。提示患者对常规药物治疗的疗效比较关注，希望能通过药物治疗控制病情、缓解疼痛；同时也提示患者对AS疾病相关知识的认识不足，不了解功能锻炼在疾病进展过程中对减少及防止关节、脊柱功能障碍及畸形的重要性。康复运动作为治疗AS的重要非药物手段，其有效性已得到了大量研究证实[12]。但功能锻炼要求持之以恒，患者往往依从性差。陈飞艳等[4]研究表明，AS患者治疗依从性好坏是影响治疗效果的关键因素之一，患者对AS防治知识掌握越多，遵医行为就越好，治疗依从性和治疗效果就越好。如何使康复运动这种有效、经济、无创且简单易行的治疗方案得到推广，值得进一步研究。

3.2个人属性对AS患者治疗依从性的影响本调查显示，通过单因素分析，性别、婚姻、职业、家庭人均月收入对AS患者治疗依从性有影响；进一步行多因素分析，结果显示性别、职业是影响AS患者治疗依从性的主要因素，其中男性患者对女性患者的治疗不依从性的风险多2.267倍；在职AS患者对无业患者的治疗不依从性的风险多2.994倍。AS疾病的特点是男性多见，发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。因此，提示要加强对在职青年男性AS患者的关注度。此年龄段的男性青年正处于学习、工作最紧张时期，经济又不富裕，再加上深圳特区在职人员高强度、快节奏生活，导致治疗依从性较差；有研究报道，时间是降低AS患者治疗依从性的因素之一，部分在职患者称工作繁忙根本没有时间进行康复运动[12]。其次，青年男性的活动特点是喜欢参加篮球、足球、羽毛球等冲击性较大的运动，而这类运动恰恰是AS患者需要避免的。AS疾病的康复运动处方多半是动作和缓的体操类运动，不易被青年男性AS患者接受并喜爱，因此难以长期坚持进行[12]；而女性患者性格温和，做事细腻，善于表达自己，责任心及耐性强，更关注自身健康及自身外貌，因而表现出较男性更强的坚持性。

3.3依从性差的原因分析及对策本研究显示，AS患者依从性差的原因排序依次为治疗因素、自身因素、知识缺乏、医患关系欠和谐、家属不支持。AS是一种慢性疾病，复发和缓解常交替出现，治疗周期长、疗效慢，需要终身治疗和用药，目前激素和新型生物制剂被广泛应用于患者的治疗中，费用昂贵，不良反应严重。本研究79.5%的患者认为无力支付日益上涨的医疗费用及担心长期用药对身体的不良影响；65.0%的患者对疾病抱有消极心理及自控力差，以各种理由如忘记、外出、太忙、无所谓等敷衍医嘱，导致依从性差；56.5%的患者认为缺乏疾病相关知识，对治疗方案不理解，只注重了常规药物治疗，不了解体位及康复运动对于治疗AS的重要意义，不能正确掌握体位及康复运动的方法，主动寻求知识能力差是影响依从性的因素；19.5%患者认为疾病时好时坏或反复发作，与医生的技术水平有关，对医生的技术和药物的疗效产生怀疑，而医生由于工作繁忙又不能及时与患者沟通而使患者对治疗不认可，导致依从性差；8.5%患者认为缺乏家庭支持，疾病的长期困扰给家属带来沉重的生活负担和心理压力，且病情反复发作，使家属逐渐失去信心，放弃积极配合治疗，从而导致依从性差。因此，医务人员应根据患者的具体情况，了解患者家庭经济状况及掌握各种药物的不良反应，在治疗上采用最有效、不良反应少、价格低廉的药物及治疗方案，同时根据患者相关知识掌握程度，采用多样化的健康教育方式，使患者根据所需了解更多疾病相关知识，从而达到提高患者对治疗方案的依从、培养患者的自护能力以及坚持长期、终身治疗的健康信念[13]；其次，护理人员应加强“全人护理”理念，在关注患者生理疾病的同时，更要关注患者的心理状态，患者的态度直接影响治疗依从性，消极的心理因素可直接影响患者的生理与病理过程，降低治疗效果。另外，良好的医患关系是提高患者依从性的关键并直接影响患者的治疗效果。医务人员可通过建立患者健康档案为桥梁，采取电话随访、成立AS患者俱乐部、组建QQ群等方式，定期进行健康知识讲座及为患者答疑解难，同时患者之间可互相交流、介绍好的经验并结交朋友、增进友谊，更能增强患者对医务人员的信任及对治疗方案的认可。社会和家庭的支持对提高患者遵医行为有着积极的作用，医务人员应帮助患者应对和接受来自家庭和社会的帮助，同时改进与家庭成员及有关人员的关系，还要重视对患者家庭成员的健康教育，使之给予患者全面、周到的支持和照顾，以提高其治疗依从性及生存质量。

综上所述，AS患者治疗依从性现状不容乐观，其影响因素诸多，医务人员在给患者制定医疗方案的同时，一定要考虑到影响治疗依从性的各种因素，重视并积极应用到临床实践中，应根据患者的具体情况，加强对患者的健康教育、重视与患者的沟通、加强心理疏导、指导用药和康复锻炼、传授预防并发症的有效方法，充分发挥患者的主动性、积极性，达到提高依从性，使治疗效果得到充分发挥的作用。

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