社区卫生服务机构实施基本药物制度的绩效评估指标体系研究

张丽芳，贾 艳，张艳春，吴 宁，秦江梅

2009年8月，我国基本药物制度工作正式启动，实施以来对于促进合理用药、减轻群众基本用药负担和建立基层运行新机制发挥了重要作用。建立基本药物制度作为医药卫生体制改革五项重点工作之一，其进展和实施效果成为国家医改监测的重要对象，然而从卫生部制定的《卫生部门医药卫生体制五项重点改革工作进展监测方案》和《国家基本药物制度监测评价指标》来看，监测指标多是由省级层面填写，涉及基层医疗卫生机构填写的指标较少。基层医疗卫生机构作为实施基本药物制度的主体，其执行情况及实施绩效直接影响基本药物制度的可持续实施，因而加强基层医疗卫生机构实施基本药物制度的绩效评估尤为重要。

1　研究方法

1.1本研究指标体系的设计思路绩效评估并不完全等同于监测评价，监测评价侧重于对基层医疗卫生机构实施基本药物制度过程中的内外部因素进行及时、连续、系统的跟踪，及时掌握情况，评估其实施效果，发现并纠正实施中的问题，确保制度顺利实施并达到预期目标；而绩效评估侧重于对基层医疗卫生机构实施基本药物制度所承担的工作完成情况的评估，考核其基本药物制度的落实情况和实施效果，并做出相应的奖惩措施。

本研究定位在城市社区卫生服务机构，从基本药物制度涉及的目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节中，遴选出与社区卫生服务机构工作任务相关的基本药物配备、使用和零差率销售三个环节，涉及支持指标(包括政策和人力等)、实施指标(过程指标)和效果指标三个层级，制定了绩效评估指标体系。

1.2研究方法

1.2.1文献研究法通过查阅绩效评估的相关文献，借鉴绩效评估指标体系设置的方法、原则等；并查阅社区卫生发展的相关文献，结合社区卫生的特点，初步确定绩效评估指标体系框架。

1.2.2层次分析法本研究设定三级绩效评估指标，一级指标包括支持、实施、效果指标三个维度。支持指标主要包括社区卫生服务机构为了保障基本药物制度的实施而制定的支持制度和配备的人员；实施指标主要包括社区卫生服务机构配备、使用和零差率销售基本药物的情况；效果指标主要包括社区卫生服务机构实施基本药物制度在知晓度、费用控制、合理用药和满意度方面产生的效果。二级指标是对一级指标的分解；三级指标是对二级指标的进一步细化。

1.2.3德尔菲法设计专家咨询表，开展了三轮专家咨询，第一轮专家咨询主要采用打勾的形式筛选绩效评估指标，第二轮和第三轮专家咨询是对每个指标的重要性、敏感性和可操作性三个维度进行打分，并对指标的修改提出建议。第三轮通过归纳和完善专家的意见，形成了社区卫生服务机构实施基本药物制度的绩效评估指标体系。

1.3统计学方法将回收的专家咨询表进行整理，采用Epidata或Excel建立数据库，采用SPSS 17.0对问卷回收状况、专家基本信息等资料进行描述，同时通过统计分析对专家评分进行分析处理，并利用模糊综合评价法确定指标权重。

2　结果

2.1专家的基本情况依据权威性、代表性和专业领域分布的原则，考虑到专家数量与咨询实际操作难易之间的平衡，本研究在第一轮筛选过程中遴选10位专家，在第二轮和第三轮咨询中遴选了20位专家。专家的基本情况见表1。

2.2专家的积极系数、权威程度及协调系数

2.2.1专家的积极系数即专家咨询表的回收率，其大小说明专家对该项目研究的关心程度。一般认为，50%的回收率是可以用来分析和报告的最小比例，70%为非常好的比例[1]。本研究三轮专家咨询的问卷回收率分别为100%(10/10)、90%(18/20)和85%(17/20)，表明专家参与本研究的积极性很高。

2.2.2专家的权威程度专家的权威程度由专家对问题进行判断的依据(用判断系数表示)和专家对问题的熟悉程度(用熟悉系数表示)两个因素决定[2]，权威程度系数为两者的算术平均值，即权威程度系数=(判断系数+熟悉系数)/2，数值范围为0～0.95。一般认为，专家权威程度系数≥0.70较好[3-4]。本研究对判断依据中理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和直觉的量化值分别为0.8、0.6、0.4和0.2；对熟悉程度中很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉和很不熟悉的量化值分别为1.0、0.8、0.5、0.2和0.0。通过计算可知，一级、二级和三级指标的专家权威程度系数分别为0.75、0.76和0.76，均>0.70，表明专家的权威程度较高。

表1　专家的基本情况(n)

2.2.3专家的协调系数反映全部专家对所有指标评价意见的协调程度，可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大分歧或者找出高度协调专家组和持异端意见的专家，同时也是咨询结果可信度的指标[5]。专家协调系数介于0与1之间，值愈大，表示一致性愈高。德尔菲法的研究表明，经过2～3轮咨询后，协调系数一般在0.4～0.5范围波动[6]。本研究使用Kendall计算协调系数，第二轮和第三轮专家协调系数分别为0.489(χ2=764.028，P=0.000)和0.487(χ2=787.761，P=0.000)，说明两轮专家对指标的评价结果具有高度一致性，结果可取。

2.3指标权重由于熟悉程度、判断依据等因素的影响，专家对各指标重要性、敏感性和可操作性的评分具有模糊性，因此本研究采用模糊综合评价法来确定各指标的权重。

2.3.1确定评价对象的因素集U=﹛X1，X2，X3﹜，其中X1表示指标重要性，X2表示指标敏感性，X3表示指标可操作性，三个因素的权重设置为U=(0.40，0.30，0.30)。

2.3.2确定评价等级V=﹛V1，V2，V3，V4，V5﹜，V1表示得分>9分且≤10分，V2表示得分>8分且≤9分，V3表示得分>7分且≤8分，V4表示得分>6分且≤7分，V5表示得分≤6分。即V=(10，9，8，7，6)。

2.3.3建立各指标的模糊矩阵Rij对于某一定性评价指标u，专家可以评价某一方案，构建隶属于V的隶属度r。其中ri=di/d，d表示参加评价的专家人数，di指对评价指标u做出Vi评价的专家人数。由此便可确定出指标的模糊矩阵。

2.3.4建立综合评价模型Yi=U×Rij×VT(T表示V的转置)。

由以上步骤计算出每个指标的综合评分Y和权重P，结果见表2。

表2　社区卫生服务机构实施基本药物制度的绩效评估指标体系的综合评分及权重

3　讨论

3.1专家的选择具有代表性，咨询的结果具有可靠性专家的选择是德尔菲法成败的关键。本研究第一轮咨询主要选择从事多年科研教学、副高级及以上职称、在社区卫生和基本药物领域较有名望的专家初步筛选绩效指标，奠定绩效指标框架的基础。第二轮和第三轮咨询将卫生部和省(市)卫生局主管社区卫生和基本药物的处长及社区卫生服务中心主任扩大到专家队伍，从科研教学人员、卫生行政人员和社区卫生实践人员不同的视角筛选绩效指标，将理论和实践有机结合，有利于保障绩效指标体系的科学性和应用性。

专家积极系数、权威程度和协调系数是保障咨询结果的重要因素。三轮专家咨询的问卷回收率分别为100%、90%和85%，一级、二级和三级指标的专家权威系数分别为0.75、0.76和0.76，第二轮和第三轮专家协调系数分别是0.489和0.487(P=0.000)。由此可知，专家参与本研究的积极性及其权威程度较高，表明咨询结果的可靠度较好，同时专家对指标的评价结果具有高度一致性,形成的绩效指标体系具有较好的应用价值。

3.2指标体系结构合理，权重设置较为科学一级指标中支持指标、实施指标和效果指标的权重分别为0.3215、0.3379和0.3407，较为接近，表明这三个指标对于评估社区卫生服务机构实施基本药物制度至关重要，缺一不可，尤其是效果指标所占比重最大，表明其实施的效果将成为绩效评估的重点。二级指标是对一级指标的分解，三级指标是对二级指标的进一步细化，最终形成了由3个一级指标、9个二级指标和21个三级指标组成的绩效评估指标体系。该体系分级合理，客观地从社区卫生服务机构的功能任务反映其实施基本药物制度的执行情况和效果，将成为考核和评估社区卫生服务机构实施基本药物制度的重要工具。

模糊综合评价法是一种基于模糊数学的综合评标方法。该综合评价法根据模糊数学的隶属度理论把定性评价转化为定量评价，即用模糊数学对受到多种因素制约的事物或对象做出一个总体的评价。它具有结果清晰、系统性强的特点,能较好地解决模糊的、难以量化的问题，适合各种非确定性问题的解决[7-8]。本研究中的一些定性指标难以用一般方法进行量化，基于定性定量化的思路，采用模糊综合评价法确定指标权重。

3.3研究中存在的不足由于我国地域广阔，各地发展社区卫生服务的水平各有不同，基本药物制度的实施也是复杂多样，因而本研究形成的绩效评估指标体系仍有一定的局限性：一是没有区分社区卫生服务中心和站。如果中心和站实行一体化管理，其基本药物制度的实施也纳入统一考核评估；而如果中心和站是分散的个体，其评估的指标体系将有所区别。二是没有考虑不同举办主体社区卫生服务机构的差异。当前我国实施基本药物制度的主体是政府办社区卫生服务机构，随着改革的逐步推进，将覆盖到非政府办社区卫生服务机构，因而评估不同举办主体社区卫生服务机构实施基本药物制度的情况，将考虑各自的特点。总之，绩效评估指标体系应该随着政策的调整和实践的需要进行及时地调整和完善。

1艾尔巴比.社会研究方法[M].李银河(编译).成都：四川人民出版社，1987.

2曾光.现代流行病学方法和应用[M].北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1996.

3彭迎春，苏宁，何永洁，等.社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定[J].中国全科医学，2011，14(7)：2127.

4李肖肖，董建琴，陈洁，等.城镇社区卫生服务管理模式指标体系的建立[J].中国全科医学，2010，13(4)：1044.

5苏海军.我国公共卫生服务体系绩效评价指标体系研究[D].武汉：华中科技大学同济医学院，2010.

6李俊勇，刘民，周丽.医学科研项目全程评价指标体系的建立[J].中华医学科研管理杂志，2005，18(1)：33-36.

7陈宪泽.卫生事业管理专业的模糊综合评价方法研究[J].卫生软科学，2011，2(9)：597-599.

8黄新，张开金，包思敏，等.高血压患者生命质量模糊综合评价[J].中国全科医学，2010，13(8)：2454.