穴位按压及经络拍打结合循证护理缓解奥沙利铂神经毒性的疗效观察

王 英，郑 广

奥沙利铂是一种新型铂类抗癌药，具有广谱的体外细胞毒性和体内抗肿瘤细胞活性作用，主要用于转移性结肠癌或Dukes C期结肠癌完全切除后的辅助化疗，同时适用于5-FU治疗失败的结肠转移患者。奥沙利铂的骨髓抑制等副作用较轻，无其他化疗药物常见的心、耳、肾等毒性反应，而且恶心、呕吐等症状的发生率比顺铂少。奥沙利铂最突出的毒性反应是外周感觉神经毒性[1]，主要表现感觉异常和感觉迟钝，遇冷之后症状加重，有资料报道发生率为82%，轻者手足与面部感觉迟钝、腱反射低下、蚁行感；重者肢体活动障碍、感觉丧失，出现周身乏力、麻痹性肠梗阻、肌张力下降导致瘫痪等。为缓解奥沙利铂的神经毒性反应，我科采用穴位按压结合循证护理方法，取得了良好的护理效果，现报道如下。

1 资料与标准

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年5月在我院住院的消化系统肿瘤患者85例，其中胃癌40例，结肠癌及直肠癌45例。其中男49例，女36例，年龄40～75岁，平均65.3岁，所有患者均经过外科手术治疗，同时辅以奥沙利铂化疗，患者均有不同程度的感觉障碍、感觉迟钝、腱反射低下、蚁行感、肌张力下降等症状。病例纳入标准：(1)经病理学诊断证实的胃癌及结肠癌；(2)均使用奥沙利铂化疗；(3)卡氏评分在60分以上；(4)年龄为40～75岁；(5)患者心、肺、肝、肾、骨髓造血功能均未见异常。排除标准：(1)患者化疗前就有外周神经感觉障碍者；(2)正在使用长春碱类、顺铂、紫杉类等化疗药物患者；(3)糖尿病合并末梢感觉异常患者；(4)精神障碍及不能口述患者；(5)预计生存期较短，小于3个月者[2]。采用分层随机化方法选择40例患者作为对照组，仅采用一般护理方法；余45例患者作为观察组，除采用循证护理方法外，同时辅以穴位按压、经络拍打护理。两组患者间年龄、性别具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理 化疗前向患者及家属进行健康宣教，详细介绍奥沙利铂容易引起的神经毒性反应，并嘱患者如果出现感觉迟钝麻木等症状及时和主管护士沟通，以便于得到及时有效的处理，同时注意保暖；加强饮食指导，禁用冷水洗漱，禁止食用冷食等，少食多餐，选择清淡饮食；针对癌症患者的烦躁情绪进行心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗；主管护士要增加巡视次数，缩短巡视周期，及时掌握患者病情变化。

1.2.2 观察组护理 观察组在上述一般护理基础上，加强奥沙利铂引起的神经毒性反应和静脉炎的循证护理措施，同时辅以中医经络护理，进行穴位按压、经络拍打。

1.2.2.1 循证护理 针对常见的神经毒性，进行循证分析：一般在滴注奥沙利铂1～3 d内出现，患者多出现颜面、四肢等酸麻感，感觉异常，遇冷后情况加重；急性神经反应患者，可由寒冷刺激诱发，表现为支气管痉挛症状，甚至出现呼吸困难[3]。护理措施：加强患者保暖，防止出现因冷刺激引起的喉头痉挛，保持室温在22 ℃以上；化疗一周内，注意禁食一切生冷食物，绝对禁止使用及食用冷水、冷食；冬季避免室外活动，并且减少佩戴金属饰品，预防肢体麻木；告知患者，肢体麻木症状可逆[4]，可在治疗数月内减轻或消失。

化疗患者容易出现静脉炎，循证分析：主要与埋针部位、导管针的材质、穿刺技术、固定方法、无菌操作等有关。留置针的直径在3.0 mm以下时，对血管壁刺激机会增大；或者由于反复静脉穿刺，引起静脉和邻近组织损伤，甚至坏死。护理措施：两种化疗药物之间及给药前后均要用0.9%氯化钠溶液冲管，增加液体量的同时使化疗药物尽快入血，同时选用0.9%氯化钠溶液5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因对留置针进行封闭处理。如果化疗药物外漏，及时用硫酸镁冰敷。

1.2.2.2 中医经络护理 中医经络护理根据中医经络理论，按照中医经络和腧穴的功效，采用拍打、按压等手段，达到舒经理络、交通阴阳的目的。根据奥沙利铂出现的神经毒性，可以拍打肝、肾、脾、胆等经络，通过拍打经络、按压足部穴位能够有效缓解患者的大便不畅，肢端麻木，感觉迟钝、腱反射低下、蚁行感、周身乏力等症状。

护理操作：主管护士演示，患者及家属学习操作，首先按压足上的三阴交和太冲、公孙、涌泉穴位，要求取穴准确，手法得当，每个穴位点按2 min；按压强度：年老体弱者手法可稍轻，身强力壮者可稍重，以患者局部感觉酸、麻、胀为最佳效果，穴位按压后，患者感到全身舒适。然后根据各经络走形，拍打大腿内侧肾经、脾经、肝经以及大腿外侧的胆经、膀胱经、胃经，要求主管护士经过中医科相关培训后再进行操作，在施治过程中注意观察患者的情况变化。

1.3 评价标准 神经毒性分级标准：应用L-OHP Levi专用感觉神经毒性标准[5]来进行评定，0级为无不良反应；1级为感觉异常或遇冷感觉迟钝，症状在7 d内可完全消退；2级为感觉异常症状14 d内消退；3级为症状不能完全消退；如果同时伴有功能障碍为4级。疼痛评价标准：VRS法[6]评定，采用0～10级疼痛评价，无疼痛为0级；1～4级虽有痛感但可忍受，能正常生活，属于轻度疼痛；5～6级患者疼痛明显，影响睡眠，属于中度疼痛；7～10级疼痛剧烈，患者多不能入睡，或者伴有被动体位以及自主神经功能紊乱等表现，属于重度疼痛。

2 结果

两组患者的外周感觉神经毒性分级比较，差异有统计学意义(u=2.531,P=0.003，见表2)。两组患者肢体疼痛程度比较，差异有统计学意义(u=1.769,P=0.001，见表3)。两组患者其他外周感觉神经毒性情况比较，肢体麻木、蚁行感、肢体活动障碍、感觉丧失的发生率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。对照组出现静脉炎10例，观察组2例，两组患者比较差异有统计学意义(χ2=7.380，P=0.011)。

表2 两组患者外周感觉神经毒性分级比较

Table2 Comparison of peripheral sensory neurotoxicity result between two groups

组别例数神经毒性分级0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ对照组40 8 10778观察组451812861

表4 两组患者其他外周感觉神经毒性情况比较〔n(%)〕

表3 两组患者肢体疼痛比较

3 讨论

外周感觉神经毒性反应是奥沙利铂常见的副作用，作用机制是奥沙利铂与神经元细胞膜上的离子通道相互作用而出现[7]，分为急性神经毒性和慢性神经毒性，其中急性神经毒性多由寒冷刺激引起，慢性神经毒性多由于奥沙利铂累积剂量有关。目前奥沙利铂的神经毒性作用机制还未明确，它的神经毒性还没有有效的预防措施和治疗方法，因此合理的护理措施是有效地防治奥沙利铂神经毒性的重要举措。我科主要采用循证护理同时结合中医穴位按压和经络拍打护理，通过本研究可以看出，两组患者的外周感觉神经毒性、肢体疼痛方面有差异，同时在肢体麻木、蚁行感、肢体活动障碍、感觉丧失方面亦有差异，两组患者静脉炎的发生率相比有差异。

循证护理是指从事护理工作人员在针对某种患者进行护理活动过程中，所采取的审慎地、明确地应用最佳科学依据，结合临床表现与护理经验，在特定领域进行符合患者需求的护理决策过程[8]。本研究通过对患者的神经毒性与静脉炎方面进行循证分析，通过查阅文献资料，找出护理依据，采取行之有效的护理干预。在保暖方面，相对于常规护理方法，更加注重科学规范；在静脉炎方面，选择8 mm的留置针置予血流量丰富并且弹性好的静脉血管，进针角度15～30度，金针少许后退针芯2～3 mm，送入全部导管，透明敷贴后请护理经验丰富的护士进行评估，总留置时间不超过4 d，减少静脉炎的发生率。

中医理论上，经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统，经络与疾病的发生、转变有着密切的关系。经络不仅是外邪由表入里的传输途径，而且也是内脏之间、内脏与体表组织间病变相互影响的途径。穴位按压及经络拍打是在中医基本理论指导下，通过运用手法作用于人体穴位，局部刺激，疏通经络，调动机体抗病能力[9]。中医认为经络是人体气血循行的通道，有沟通人体上下内外、联系脏腑的作用；穴位是经络在人体表面的反应点，穴位按压具有良好的护理效果[10]，能够使体内气血通畅，增加血液流量，再结合拍打经络能够活跃气血、解痉镇痛、增进健康，减少因气血不畅而出现的外周感觉不畅、肢端麻木等症状。并且穴位按压操作方法简便[11]，无痛苦，经济实用[12]，易于患者及家属掌握。

综上所述，通过对奥沙利铂引起的外周感觉神经毒性症状进行循证分析，进行循证护理，结合中医穴位按压和经络拍打，能够有效缓解奥沙利铂引起的外周感觉神经毒性症状，值得临床普遍推广应用。

1 孟天霞，贾永红，范卉，等.奥沙利铂化疗致外周神经毒性的护理体会[J].肿瘤药学，2012，2(4)：317-320.

2 李芳.护理干预对奥沙利铂化疗患者外周神经毒性反应的影响[J].医学临床研究，2012，29(7)：1416-1418.

3 李倩，郭伟剑，郑磊贞.奥沙利铂致神经毒性反应的护理[J].上海交通大学学报，2006，26(4)：430-433.

4 吴银华.循证护理在奥沙利铂化疗中的应用[J].基层医学论坛，2012，16(9)：1099-1101.

5 Levi F，Misset JL，Brienza S，et al.A chronopharmacologic paase Ⅱ clinical trial with 5-fluorouracil，folinic acid，and oxaliplatin using an ambulatory multi-channel programmable pum.High omtitumor effectivesess againse metastatic colorectal cancer[J].Cancer，1992，69(4)：893.

6 魏晶晶,王稳,吴廷廷,等.医学生VRS分级疼痛程度的影响因素[J].江苏医药,2011,37(12):1406-1408.

7 王咏梅，李华珍.护理干预防治奥沙利铂神经毒性的临床观察[J].中国现代医药杂志，2011，13(5)：111-112.

8 胡雁.正确认识循证护理推动护理实践发展[J].中华护理杂志，2005，40(9)：714-717.

9 姚秋丽，郑萍，邬继红.穴位按摩对早期中风偏瘫患者抑郁状态的影响[J].中华护理杂志，2011，46(12)：1197-1199.

10 郑亚萍，傅圆圆，徐晶.穴位按压缓解胃肠道肿瘤化疗患者恶心呕吐的效果观察[J].中华护理杂志，2010，45(2)：118-119.

11 沈慧平，罗静.穴位按压治疗慢性肾功能衰竭并发恶心呕吐疗效观察[J].中国误诊学杂志，2012，12(7)：1552.

12 彭秀晴，董素婷，王书霞，等.无创穴位刺激防治术后恶心呕吐的临床观察[J].中国全科医学，2010，13(13)：1472-1473.