区域新农合双向转诊利益分配模式的研究

李伟明，陶春莲，陈业晞，苏黛丝，林广裕，陈光镇，林纯良，李 乔，许若侨，程本坤，尹继明

2009年我国新医改方案中提到要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层医疗机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。但是，目前国内各地双向转诊多运作不畅，出现双向转诊零病例、上转容易下转难等现象。造成这种现象的原因是多方面的，但有调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动[1]。因此，合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益非常关键。目前区域新农合双向转诊体制建立的难点之一是上下级医疗机构及其医生受到经济利益的影响，缺乏积极性。新农合双向转诊体制的建立，势必伴随利益分配的重新调整，原有利益格局将重新平衡，并尽可能做到新农合双向转诊相关各方(参合患者、新农合基金、上下级医疗机构及其医生)的共赢，才能使整个体制运转起来。本研究是区域新农合双向转诊体制系列研究[2-3]之三，在前期研究的基础上，本研究对区域新农合双向转诊体制建立的利益分配模式进行了探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料采集区域卫生行政管理系统统计资料，主要包括：汕头市2010年卫生院B3_B3_卫统1-2年报，汕头市2010年卫统2表，汕头市2010年卫统1-1年报一览表(一)，汕头市卫生人事统计表，2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表。采集相关文献报道中近年来关于双向转诊实践效果的数据。

1.2研究方法双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，要使双向转诊有效运转起来，必须建立一种机制，对在双向转诊中的利益流失方进行补偿，而付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性。基于此，设计以保本让利为核心的新农合双向转诊利益分配模式，根据区域卫生行政管理系统统计资料数据和临床路径，参照国内双向转诊实践文献报道的数据，对该模式进行定性和定量预测，求证该利益分配模式的可行性。

2　结果

2.1双向转诊各方利益分配模式的设定见图1。

2.1.1参合农民利益在顾问医师模式下[2-3]的双向转诊的新农合住院患者，二次住院补偿起付线只计一个起付线且以低档起付线计算；提高住院补偿报销比例10%左右；享受双向转诊的绿色通道，不需门诊直接入院，简化手续。

2.1.2双向转诊医疗机构利益建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，通过签订协议确定转诊保本让利合同；根据汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表[4]，全市医院平均收支结余率为4.4%，为调整“上转容易下转难”局面，拟下转按患者发生住院费用的5%保本让利给转出医院。

2.1.2.1乡镇卫生院通过顾问医师模式双向转诊，能吸引农民就医。文献报道，乡镇卫生院与上级医院实行双向转诊后，平均住院患者增加20%[5]，加上接受上级医院下转保本让利等措施，为乡镇卫生院增加收入来源。同时接受城市大医院的技术支援，帮助其改善卫生业务条件和提高医疗水平，促进卫生服务可持续发展。

2.1.2.2市级大医院通过建立与卫生院的双向转诊通道，缩短了平均住院日，提高病床周转率，同时可以稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，能增强医院的诊疗水平，提升业界影响力。同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%的保本让利的经济补偿。

2.1.3责任医生和顾问医生利益

2.1.3.1责任医生双向转诊的实施为乡镇卫生院带来相应的经济收入增长；乡镇卫生院责任医生承担了卫生院双向转诊的最主要工作，因此乡镇卫生院可按新增患者(包括下转患者的收入)，结合业绩考核情况，增长责任医生的工资收入，调动其积极性。

2.1.3.2顾问医师为体现顾问医师技术咨询的价值，可考虑在接受技术扶持乡镇卫生院的住院患者费用的5%和下转患者的住院患者费用保本让利的5%的基础上，进行综合目标考核，发给顾问医生绩效工资。

2.1.4新农合基金文献报道，在三级医院与基层机构的双向转诊效果评价中发现，可以减少医疗费用的26%[6]。市级医院新农合住院患者中约15%[7]为常见病、慢性病患者，康复期可下转，将这些患者转诊至乡镇卫生院进行康复治疗，每年可节约大量的新农合资金和社会医疗总费用。

图1　新农合双向转诊守门人制度各方利益分配示意图

Figure1Sketch map for interest distribution among all parties in the system of bidirectional referral and gatekeeper in district new rural cooperative medical service

2.2双向转诊各方利益分配模式的实例测算

2.2.1新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况2010年粤东某市新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况见表1。

2.2.2市级医院可下转卫生院患者情况预测算根据已颁发的《综合医院分级护理指导原则》可知，市级医院住院患者诊疗病情稳定、下转卫生院继续康复治疗的合适时机，是患者器官机能恢复、由Ⅰ级护理转为Ⅱ级护理的时段，按全市卫生院平均500元/床日计[9]，住院费用的5%保本让利。表2结果提示：与按临床路径平均住院日计算相比，三甲医院的实际平均住院日更长，具有较大的下转患者弹性空间，尤其是乳房恶性肿瘤、股骨骨折、颅内出血、慢性阻塞性肺疾病等，顾问医生每转诊一例上述分类疾病的患者可获62.5～580元，作为顾问医师指导责任医师的经济补偿，调动顾问医师下转康复期患者的积极性，驱动区域新农合双向转诊运转。

表1　2010年粤东某市新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况

注：数据来源于2010年度汕头市新农合运行情况分析工作报告[8]、汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表[4]

表22010年粤东某市级医院顾问医师依临床路径变更护理级别时段下转患者至卫生院康复住院天数及其应获经济补偿预测情况

Table2A municipal hospital of Guangdong stay of patient and economic compensation for consultant doctor to transfer patient to the junior hospital at the time of nursing level alteration based on clinical pathway

某市级医院平均住院日临床路径平均住院天数依临床路径稳定病情(下调护理级别前)所需住院天数下转卫生院住院天数(按照某三甲医院平均住院日计算)下转卫生院住院天数(按照临床路径平均住院日计算)按某市级医院平均住院日计算顾问医生下转患者可获经济补偿(卫生院住院费的5%,元)按临床路径平均住院日计算顾问医生下转患者可获经济补偿(卫生院住院费的5%,元)乳房恶性肿瘤15.018.04～9 6.0～11.0 9～14150～275225～350前列腺增生12.110.04～6 6.1～8.1 4～6152.5～202.5100～150股骨骨折23.516.08～1013.5～15.56～8337.5～387.5150～200糖尿病16.414.08～10 6.4～8.4 4～6160～210100～150颅内出血27.211.04～621.2～23.25～7530～580125～175肺炎12.710.56～8 4.7～6.7 2.5～4.5117.5～167.5 62.5～112.5 慢性阻塞性肺疾病11.815.54～6 5.8～7.8 9.5～11.5145～195237.0～287.5胃及十二指肠溃疡 9.8 7.5 45.83.514589.5哮喘 9.7 10.54～6 3.7～5.7 4.5～6.592.5～142.5112.5～162.5

注：数据来源于2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表[10]、卫生部临床路径2010版[11]、综合医院分级护理指导原则[12]

2.2.3区域内乡镇卫生院与市级医院双向转诊的测算结果根据设计的利益分配模式和上述资料，进行可行性论证和测算。(1)社会总医疗费用：市级医院新农合住院患者6.25万，均次住院费用为12 293元，15%[7]的康复患者可转基层医院，减少医疗费用的26%[6]。每年可节约医疗总费用为6.25万×15%×12 293×26%=2 996万元。(2)新农合基金：市级医院次均住院补偿费用4 559元，卫生院次均住院补偿费用1 771元；市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，以较为保守的1/3床日计为康复期转卫生院治疗，实行双向转诊，每年可节约新农合基金为6.25万×15%×1/3×(4 559-1 771)=871万元。(3)参合农民：通过提高住院补偿比例10%，降低起付线(乡镇卫生院起付标准200元、市级医院起付标准800元)，每例通过双向转诊住院的患者可减少医疗费用为4 559×10%+(800-200)=1 056元。(4)市级医疗机构：15%的患者为常见病、慢性病，下转患者后可获得乡镇卫生院回拨其住院费用的5%作为保本让利：6.25万×15%×1/3×2 700×5%=42万元。(5)乡镇卫生院：实行双向转诊后，住院患者增加20%[5]，增加收入2.13万×2 700×20%=1 150万。(6)责任医生：根据区域卫生行政管理系统统计资料[9]，乡镇卫生院人员工资支出占卫生院总收入的36.6%，人均年工资23 179元。双向转诊实施后，乡镇卫生院年增收1 150万，相应的工资部分增加1 150万×36.6%=421万元；卫生院人均增加工资1 093元，一般情况医生工资通常比卫生院其他人员的高，因此责任医生增加的工资应高于1 093元。(7)顾问医生：按方案设计，每转诊一例患者可获得62.5～580元。

3　讨论

3.1以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式目前各地双向转诊运作不畅的首要原因是医疗机构的利益驱使。双向转诊体制的建立，内含医疗机构之间的利益流动。要合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益，必须建立一种机制，对在双向转诊中利益流失方进行补偿，且付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性，才能使双向转诊运动起来。如何合理调整双向转诊医院之间经济利益是问题的关键，可以通过医院之间协议的形式，对双向转诊利益流失方进行补偿而不致补偿方亏本，即保本让利。根据区域医疗机构平均收支结余率水平，建议按患者发生住院费用5%保本让利给转出医院，这样既可以做到保本经营又可以由此带来各方远期利益。因此双向转诊利益分配模式的核心是医疗机构的保本让利。

3.2具有普惠性的区域新农合双向转诊利益分配模式在顾问医生模式下[3]，责任医师和顾问医师是双向转诊的具体操作者和执行者，在调动其积极性的同时，必须保证其经济利益。双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，除鼓励参合农民首诊在卫生院之外，市级大医院应积极、主动将处于疾病稳定期或康复期的患者下转，通过建立与卫生院的双向转诊通道，可以缩短市级大医院的平均住院日，提高病床周转率，并稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，增强医院的诊疗水平，提升业界影响力，同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%保本让利的经济补偿，作为顾问医生绩效工资。而基层卫生院承接下转患者，可以改变卫生院“门可罗雀”和卫生院医生赋闲的局面。有地方实践显示，乡镇卫生院与上级医院双向转诊后，乡镇卫生院住院患者量明显增加，必然带来相应的经济利益[5]；同时接受城市大医院的常态技术支援，促进医疗服务可持续发展。而参合农民则得到降低起付线、提高报销比例、就近住院和顾问医师免费指导治疗等实惠。由此可见，以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式具有普惠性，一方面减轻城市医院就诊压力，提高基层卫生院活力；另一方面参合农民能得到实惠，责任医师和顾问医师也得到相应的经济利益。

3.3推动区域新农合双向转诊体制运作的驱动力医疗机构之间的上下级医生是推动新农合双向转诊的原动力，市级医院疾病分类中约15%[7]的病例，约占平均住院日1/3处于疾病稳定期或康复期，特别是颅内出血、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、乳房恶性肿瘤及股骨骨折术后等疾病，具有下转康复住院时间长、病情稳定、顾问医师与责任医师[3]均好掌握等特点。在顾问医师模式下，新农合主管部门应积极动员顾问医师和责任医师带头实践，将这些患者下转至卫生院进行康复治疗，使区域新农合双向转诊运作起来，新农合主管部门和医院紧密跟进，逐步完善配套措施，以点带面，使以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式的普惠性在运作中逐渐体现出来，推动区域新农合双向转诊体制的建立。

1谢卫星，顾锡炳，徐建云，等.关于市级医院与社区卫生服务机构双向转诊的思考[J].江苏卫生事业管理，2009，20(6)：25-26.

2程本坤，李伟明，苏黛丝，等.基于乡镇卫生院/站及医生的区域新农合双向转诊现状调查[J].中国全科医学，2012，15(8)：2564-2566.

3尹继明，苏黛丝，李伟明，等.构建顾问医生模式推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的调查研究 [J].中国全科医学，2012，15(9)：2934-2937.

4汕头市卫生局.汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表[Z].汕头：汕头市卫生局，2011.

5王凡，崔树民，孙翔.宁阳县强化纵向业务合作的做法与成效[J].中国农村卫生事业管理，2003，23(11)：14-16.

6李月，沈冬云，孙录，等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价[J].中国全科医学，2010，13(2)：356-358.

7谢卫星，顾锡炳，徐建云.市级医院与社区卫生服务机构双向转诊制度的建立和实践[J].江苏卫生事业管理，2010，21(5)：11-13.

8汕头市卫生局.2010年度汕头市新农合运行情况分析工作报告[Z].汕头：汕头市卫生局，2011.

9汕头市卫生局.汕头市2010年卫生院B3_B3_卫统1-2年报[Z].汕头：汕头市卫生局，2011.

10汕头大学医学院第一附属医院.2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表[Z].汕头：汕头大学医学院第一附属医院，2011.

11卫生部办公厅.卫生部临床路径2010版[Z].北京：卫生部办公厅，2010.

12卫生部.卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知(卫医政发[2009]49号)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3594/200905/40929.htm，2009-05-31.