社区居民健康管理工作实践探索与对策研究

毕四岭，水黎明，励 涛

1999年10月，我国正式步入了老龄化社会，人口老龄化速度大大超过了世界均值。目前，我国老龄人口为1.3亿，占总人口比例超过10%，预计2050年将达到4.2亿，占总人口比例达到29.8%[1]。老年人是各类急性、慢性病的高发人群，其患病率是全人群的2.5～3.0倍[2]。同时，随着经济的快速发展，社会节奏的日益加快，人们的身体和精神压力不断增大，受不健康生活方式等因素的影响，我国慢性病发病率和亚健康人群数量出现“井喷”式增长，全国目前明确诊断的慢性病患者已经达到2.6亿人，有70%约9亿人处于亚健康状态。我国因慢性病致居民死亡人数占总死亡人数的比例已达85%，2009年我国疾病死因谱中，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病稳居前三位，内分泌、营养代谢性疾病排名第五位[3]。另一方面，人口老龄化、疾病结构变化使得医疗需求大幅增长，医疗费用快速膨胀。据统计，过去10年，我国门诊和住院费用由1 363亿元增加到5 838亿元，门诊人次由1999年的12.31亿人次增长到2009年的54.87亿人次，其中30%归因于老年医疗费用增长，慢性病占疾病总负担的比例达到69%。居民因病致贫、因病返贫的状况屡屡出现，看病贵问题难以有效解决；居民医院就诊一号难求、人满为患的现象比比皆是，看病难问题愈加突出。

借鉴国外先进成功经验和国内部分地区的先期尝试，对居民个人和群体实施健康管理是应对以上问题的有效途径之一。通过开展健康管理可以实现以下几点：一是降低居民疾病痛楚损害。健康管理可以有效降低高危人群、亚健康人群慢性病发病率，切实提升慢性病患病人群控制率，使更多的居民远离或减轻慢性病的困扰。美国通过健康管理，1972年以后的20年间心血管疾病和脑卒中发生率分别下降55%和75%，1978—1983年冠心病和高血压发生率分别下降16%和4%，心血管疾病死亡率从600/10万人下降到150/10万人，降幅达75%。二是减轻居民疾病经济负担。慢性病是一种“富贵病”，治疗药价高、周期长、并发症多，相关数据显示，罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍[4]。降低发病率、提高控制率可以在相当大的程度上减少居民的经济支出。三是提高政府卫生投资收益。据世界卫生组织预计，慢性病防治占中国医疗费用的80%，在今后10年中，中国因心脏病、心脑血管疾病和糖尿病等疾病导致的过早死亡将产生5 580亿美元的经济损失，到2015年中国慢性病直接医疗费用将超过5 000亿美元。数据证实，在健康管理方面投入1美元，相当于减少3～6美元的医疗费用，如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际收益是投入的8倍[5]。四是推动实现医学服务模式转变。具体来说，就是由“疾病管理”迈向“健康管理”，由“事后治疗”转为“提前预防”，进一步体现我国“预防为主、防治结合”的卫生工作总方针。

1　健康管理概念及发展情况

健康管理(managed care)是20世纪50年代末最先在美国提出的概念，其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户(包括疾病患者或高危人群)开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。目前，世界上还没有一个大家公认的健康管理定义。国内有学者将健康管理定义为：对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。其宗旨就是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果[6]。还有学者将其定义为：健康管理是帮助被管理人了解自己的健康状况，并对其健康危险因素进行控制与管理，以降低疾病发生的概率(对已患慢性病的群体，则可以有效控制其病情，减少并发症)，最终改善健康状况，提高生活质量，减少医疗费用的新型医学服务模式。

西方发达国家对健康管理的研究与实践已有几十年的历史，寻求控制医疗费用并保证个人健康利益的需求，推动了健康管理的迅速发展。其中，比较有代表性的有以下几种模式：(1)以全国健康计划为健康管理政策支持，以医疗保险机构与医疗集团合作为健康管理财政来源保证，实施人人参与、全方位健康管理策略的美国模式；(2)以健康医疗保险与预防医疗结合为健康管理主要实施手段的德国模式；(3)以健康手册为健康管理推进工具，以法律制度作为健康管理实施保障的日本模式；(4)源于慢性病防治、将与社区有效合作作为健康管理实施关键的芬兰模式[7]。

近年来，国内在健康管理模式上也进行了大胆的尝试。采用的模式主要有[8]：(1)医院相关科室的慢性病管理；(2) 体检中心为基础的健康管理；(3) 社区为基础的健康管理。医院相关科室的健康管理主要体现在针对慢性病的症状控制、用药管理和出院指导，如高血压、高血脂、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等健康管理。以体检中心为基础的健康管理是在提高体检发现健康危险因素效率的基础上，开展危险因素评价，实施健康促进诊疗管理，对患者和高危对象进行有计划的健康管理。以社区为基础的健康管理模式内容大大丰富，针对社区健康人群、亚健康人群、慢性病患者、心理疾患患者，各类人群均可实行社区健康管理模式及其急性流行病期间的健康管理。社区健康管理是在社区通过健康体检、健康评估、健康教育、健康促进、健康干预等服务内容，定期对社区居民健康状况进行评价，并建立健康档案，随时掌握其身体状况，控制疾病的发生和发展，减少对卫生资源的浪费。目前来看，社区健康管理以社区卫生服务发展为依托，其服务网络最健全、服务内容最全面、服务人员最充足、工作基础最扎实，是最具推广可行性的一种管理模式，也是未来社区卫生服务深化发展的一个重要方向。

2　江东区开展健康管理工作的基础与实践

2.1人口结构与疾病死因谱江东区地处宁波市中心，是宁波市老城区之一。2011年底，全区常住人口达到34.66万人，其中60岁以上老年人达45 197人(占13.04%)，是典型的老龄化人口社会结构(见表1)。2009—2011年，恶性肿瘤、脑血管疾病稳居疾病死因谱前两位，恶性肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病和内分泌/营养代谢性疾病四类慢性病占总死亡病因的67.12%、71.87%和69.63%(见表2)。2011年，浙江省18岁以上成人高血压、糖尿病患病率分别达到23.56%和5.94%[9]，截至目前，江东区高血压、糖尿病发现率分别为10.38%和2.55%。我区慢性病发现率位居全市、全省前列，但潜在慢性病患者仍大量存在(见表3)。

2.2工作基础

2.2.1服务网络我区现共有5家社区卫生服务中心、35家服务站，完全覆盖全区7个街道、74个社区，其中，全国示范中心1家，省级示范中心3家，市级四星级以上服务站26家，“十分钟社区卫生服务圈”已成熟成形。2010年12月，区中医院正式挂牌开业，5家中心均建成中医馆，全区中医药特色服务站达到23家，“一院、五馆、二十三站”的中医药服务网络初步形成。2009年、2010年和2011年，我区分别被评为全国中医药特色社区卫生服务示范区、浙江省首批卫生强区和全国慢性病综合防治示范区(见表4)。

2.2.2人员队伍全区现共有社区卫生从业人员696人，其中卫技人员589人，包括临床(包括中医)医生240人，护士143人，每万人口拥有全科医生5.16人，每万人口拥有全科护士3.29人，中医师89人，健康管理师56人，心理咨询师28人(见表5)。

表1　江东区人口情况〔n(%)〕

表2　2009—2011年江东区疾病死因顺位、死亡率及构成比

表3　江东区慢性病管理情况

注：-为无

表4　江东区社区卫生服务网络情况

注：-为无法合计

2.3信息化基础近三年来，我区不断加大加快卫生信息化建设力度和步伐，信息化水平显著提升。以医疗业务管理、公共卫生管理、行政办公管理、咨询自助服务四个系统为重点的区域卫生信息平台已初步搭建完毕；各社区卫生服务机构医院信息管理系统(HIS)、社区卫生服务管理系统(CMIS)、临床检验管理系统(LIS)、医学影像管理系统(PACS)等实现了互联互通，实时共享；电子健康档案数据实现门诊、无线随访、健康体检、自助体检等多渠道实时采集；区域影像远程会诊系统、远程心电图诊断系统已分别于2010年4月和2012年6月开通使用(见表6)。

表5　江东区社区卫生人员队伍情况

注：-为无

表6　江东区卫生信息化情况

2.4其他基础2007—2011年，我区先后实施了“站点标准化建设”、“社区卫生提升工程”、“社区卫生中医药提升工程”、“健康小屋建设”四项政府实施工程，在社区卫生机构硬件水平、社区卫生内涵拓展、社区中医药发展和信息化建设等方面打下了坚实的基础，取得了长足的进步。现全区中心平均业务用房面积超过3 000 m2，业务用房面积达到150 m2的服务站点有26家，比例达到75%；社区责任医生团队服务全面深化，社区卫生运行机制不断优化；2011年社区卫生纯中医门诊处方张数达到28.47万张，较2007年增长102.2%，业务收入3 687.91万元，较2007年增长321.54%。

3　江东区健康管理服务体系及流程设计

2012年我区启动了“江东区居民健康直通车建设工程”，共投入375万元构建和完善我区居民健康管理体系，建立1个区健康管理中心、5个健康管理站和20个健康俱乐部，并培养50余名健康管理师和配备20套全科医生移动工作包，至2012年底为5 000户以上老年人、慢性病和亚健康人群签约家庭(至2013年为全区30%以上家庭)提供家庭医生式疾病防控、慢性病管理、健康教育、健康干预等服务，实现从“疾病管理”到“健康管理”模式的转变，提高疾病监测、健康促进的能力和居民自我健康管理的意识。我区的健康管理服务体系由健康管理中心、健康管理工作站、健康管理俱乐部三个层级构成，健康管理服务流程分收集个人健康信息、进行健康及疾病风险评估、进行健康干预三个步骤，在我区构建起全面、系统、合理的健康管理网络和为我区居民提供科学、规范、有效的健康管理服务(见图1、2)。截至2012年7月底，健康管理师培训工作已全部完成，共有2 000余户家庭完成了签约，开始了全新、全方位的健康管理模式实践探索。

4　开展健康管理工作面临的问题

4.1健康管理服务理念滞后理念滞后来自于两方面，一方面，社区居民健康管理意识淡薄，不注重健康维护、养生保健，不能接受投资健康、参与管理的理念，对医嘱的依从性和配合度较差，一定要等身体吃不消、顶不住了才会找医生，从而使得健康管理的持续性、真实性、有效性降低。另一方面，相当部分的社区卫生从业人员健康管理理念也未能与时俱进、及时更新。他们仍固执地认为其职责就是治已病，为居民管理健康、防未病与其不相关或关系不大，这也是许多地区健康管理工作推进乏力、有违初衷的重要原因之一。

4.2健康管理专业人员匮乏健康管理是一门综合性的交叉学科，涉及预防医学、临床医学、社会科学等领域，其中循证医学、流行病学、生物统计学、生物信息学、健康促进学、运动学和营养学都是与健康管理密切相关的重要学科。目前我国还没有学校设立相关专业培养这类人才，因此由卫生部职业技能鉴定指导中心和全国职业资格考试认证中心负责培训考核的健康管理师近几年才应运而生，但健康管理专业人员需求缺口仍十分巨大。

图1　江东区健康管理服务体系框架

图2　江东区居民健康管理流程

4.3健康管理理论研究不成熟健康管理在我国处于起步阶段，各地尝试均属于有限探索，其重要原因就是国内健康管理理论研究不足，研究课题和研究成果都比较少，对实践工作缺乏系统权威的理论指导与支持，也限制了健康管理工作的全面深入开展。

4.4健康管理医保政策支持不够现行“医保”制度主要是对患病的参保人给予事后经济补偿，分散患病带来的损失但不能减少和避免疾病的发生，结果患者越来越多，并都要到大医院治疗。医疗保险的主要精力都放在了治病(尤其是后期)费用的控制上，进一步加重了“看病难、看病贵”。现行医保制度轻预防、只保治、不保防，加剧了防与治脱离的局面。并且，现行医保制度未能保证社区全科医生健康“守门人”的地位，极大程度地限制了居民健康档案的建立和应用，从而难以有效发挥健康档案的重要作用。

5　我区推进居民健康管理工作的对策与建议

5.1深化健康管理理念，实现从“疾病管理”向“健康管理”医学服务模式转变首要是先统一社区卫生从业人员思想，深化其健康管理理念，使其认识到健康管理的作用和意义，将工作重心由“治已病为主”调整为“未病管理”与“已病防治”兼顾。另一方面，卫生部门将联合教育、科技、街道或社区等相关部门，通过多种渠道进一步加大健康管理宣传力度，使健康管理理念逐步为人们所接受，这是一项长期、渐进式的工作，很难在短期内一蹴而就，需要政府、社会、个人共同努力方可取得成效。

5.2完善健康管理网络，构建适合我区实际情况的健康管理服务体系目前，我区已初步搭建起健康管理服务体系框架，下一步将进一步明确和细化健康管理服务体系各组成部分的定位和职能。由于健康管理是一项探索性的实践工作，我区将定期回顾总结工作经验教训，认真听取来自相关政府部门、一线医生、居民代表等的意见和建议，对网络体系适时进行合理调整，以有效保证网络整体的顺畅运转，发挥出最大的功效。

5.3规范健康管理行为，提升健康管理服务质量和加强健康管理绩效考核我区将结合国家和省级相关工作规范，尽快出台我区的健康管理服务工作规范和健康管理中心、健康管理工作站及健康管理俱乐部工作制度。同时，将健康管理工作纳入社区卫生服务机构和个人的绩效考核之中，以健康管理服务数量、服务质量和服务对象满意度为核心严格开展考核，从制度层面促使健康管理行为达到统一化、标准化、规范化。

5.4充实健康管理队伍，强化健康管理工作技能培训我区将采取以下措施积极应对健康管理队伍人员短缺的局面。一是继续选派优秀医务人员参加国家健康管理师培训，优先向提供签约式服务的一线家庭医生或护士倾斜；二是积极鼓励社区医务人员参加各级卫生行政部门或卫生协会组织的健康管理工作相关培训；三是邀请省、市健康管理方面的专家组成江东区健康管理专家顾问团，面向全区定期举办健康管理工作培训班，请顾问团专家轮流授课，逐步提升我区健康管理队伍的人员素质。

5.5推进健康管理信息化，提高健康管理工作效率我区将进一步夯实卫生信息化基础，充分挖掘信息化潜力，为健康管理工作开展提供技术支撑。主要做好以下几点：一是确保电子健康档案信息采集渠道通畅便利，使电子健康档案能真实、动态、完整的记录个人健康信息，为健康评估和健康干预打下良好基础；二是利用信息化手段，如配备全科医生移动工作包等为医务人员开展上门访视等健康管理服务提供便利；三是与软件公司合作尝试健康管理评估及干预方案制定等辅助软件的开发，先由软件根据录入的个人健康信息进行评估并初步制定干预方案，然后由健康管理人员进行核实与修改，从而帮助健康管理人员提高工作效率。

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