社区老年人健康功能诊断评估系统在健康管理中的应用

詹继东，柯 华，李晓南，卢 蓉，叶坤妃

在社区卫生服务不断深化发展的今天，社区医师更应该担当起健康管理师的职责，即对个人或人群进行健康和疾病的监测、分析、评估以及健康维护和健康促进的专业人员。健康管理师的工作内容包括：(1)采集和管理个人或群体的健康信息；(2)评估个人或群体的健康和疾病危险性；(3)进行个人或群体的健康咨询与指导；(4)制定个人或群体的健康促进计划；(5)对个人或群体进行健康维护；(6)对个人或群体进行健康教育和推广；(7)进行健康管理技术的研究与开发；(8)进行健康管理技术应用的成效评估[1]。社区老年人健康功能诊断评估系统包括了老年人的一般情况、躯体健康、精神健康、日常活动能力、经济状况、社会资源及营养状况共7个方面的调查内容，该软件可对老年人的健康信息进行智能分析和统计，可对上述各项健康管理师的工作内容起到较好的辅助作用。基层社区卫生工作者可利用该软件提供的健康信息调查分析功能更便捷地对老年人群开展健康管理。本研究开发了一款基于Web的社区老年人多维健康功能自动诊断评估系统，并对其在健康管理中的应用效果进行评价。

1　对象与方法

1.1研究对象于2012年9—10月对华中科技大学社区的3 289名年龄为65岁及以上的老年人进行编号，利用计算机生成的随机数字表进行随机抽样，获得研究对象420人。

1.2社区老年人健康功能诊断评估系统介绍

1.2.1研究方案系统主要采用ASP.NET+SQL Server 2008开发。ASP.NET是一个基于.NET平台的Web服务器端的开发环境，可以无缝地与WYSIWYG HTML编辑器和其他编程工具(包括 Microsoft Visual Studio.NET)一起工作，目的是让程序员更容易开发出Web应用，满足计算向Web转移的战略需要，利用它可以产生和执行动态的、互动的、高性能的Web应用程序。SQL Server 2008提供了机构或公司可依靠的技术和能力来接受不断发展的对于管理数据和给用户发送全面的洞察的挑战，是一个可信任的、高效的、智能的、适应数据驱动应用程序的数据平台，可以满足该项目目前和将来管理和使用数据的需求。系统采用Web浏览器/服务器(Browser/Server，B/S)模式，客户端采用标准通用的浏览器，服务器端有Web服务器和后台数据库服务器。用户通过浏览器按照HTTP协议向Web服务器发出请求，Web服务器运行业务处理逻辑，对浏览器的请求进行处理，将用户所需信息返回浏览器。Web服务器通过网络向数据库服务器发出操作命令(SQL请求)，数据库服务器根据命令进行相应的数据操作后返回结果给Web服务器。

1.2.2技术路线网站将提供给三类角色的用户访问：老年人，社区医生，公共健康政策制定者。系统采用 B/S模式设计并采用流行的三层架构设计新系统。表示层：该层由网页组成，提供系统的用户操作界面，该页面用于接受数据并显示诊断分析或统计分析的最后结果；业务逻辑层:运行业务处理逻辑，该层包含用于诊断分析和统计服务的代码；数据层：该层包含SQL Server 2008数据库，专门用于执行DBMS功能即存储，管理和访问相关老年人多维健康功能的评估量表数据，供医生诊断老年人健康状况和做社区老年人健康信息统计与分析。

1.2.3软件功能系统主要功能包括老年人健康信息采集、针对个体的老年人健康诊断以及针对公共政策制定者的老年人健康信息分析与统计模块等。具体功能如下：

1.2.3.1调查问卷编辑使用在线问卷调查进行信息采集，问卷由健康管理者制定，由系统管理者或使用者录入，所有问卷选项均可添加、删减编辑内容；每个调查问卷作为独立单元模块存在，并可根据工作需要不断添加新的调查问卷。

1.2.3.2调查时限及被调查者设定问卷调查可设置起始时间，也可随时终止，易于掌控。被调查者采用先注册批准、后调查的模式，可依据需求对调查对象进行限定。调查过程中系统将自动提醒漏项，帮助受访者完成问卷调查。

1.2.3.3查询与浏览普通用户调查完成后即可查看全部所填问卷、调查结果的诊断评估及相应标准，并附相关健康知识宣教等内容，还可按需打印评估结果。社区医生、公共健康管理者可通过查询功能或名单列表查看全部调查者信息，在结果分析中查看全部133个子项目和躯体健康、精神健康、日常活动能力、经济状况、社会资源状况及营养状况调查6个部分的综合数据分析。

1.2.3.4初步实现数据可视化与智能分析数据可视化是数据描述的图形表示，旨在一目了然地揭示数据中的复杂信息；成功的可视化可以通过对细节的优雅展示，能够有效地产生对数据的洞察和新的理解[2-3]。本系统可以让社区医生用多种不同的方法对在线收集的数据进行各类统计和分析研究。社区医生、公共健康管理者在查看结果分析时，133个子项目和6个健康调查综合结果均可通过饼状图显示，结果直观，便于使用。133个子项目结果之间也可进行数据筛查，例如题1性别：a男，b女；题2是否患冠心病：c是，d否。在题2的筛选框中输入a，即可显示受调查者中男性冠心病患病的人数和百分比。还可输入逻辑判断“no”、“and”等进行数据分析，整个数据分析灵活性好，通用性强。

1.2.3.5隐私保护本系统使用的是网络开放平台，为保护被调查者个人健康信息设置了密码保护程序，密码通过加密无法解密盗取。如密码遗忘同时也附有密码找回问题，可以找回密码再次登录。

1.3研究内容考虑部分老年人年龄较大上网填写不便，本研究同时采用网络问卷直接填写和问卷调查完成后网络填写的方式，其中网络问卷直接填写146份；发放问卷274份，有效回收问卷253份，有效回收率为92.3%。问卷分为7个部分内容，包括被调查者的一般情况(姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、吸烟、饮酒等情况)，简化后的老年人资源与服务评估量表(OARS量表，包括躯体健康、精神健康、日常活动能力、经济状况、社会资源状况5个部分内容)[4]及营养状况调查问卷[5]，共计133项问题。

1.4质量控制方法调查问卷参考国内外现状并经过论证。问卷调查时采用规范化提问格式、规范化提问语言，在线录入数据库，评估结果由系统自动计算生成。调查人员统一培训，考核合格者方能参加调查。

2　结果

2.1一般情况399例老年人中，男148人(占37.1%)，女251人(占62.9%)；年龄65～89岁，平均年龄为(75±7)岁。婚姻状况：原配263人(占65.9%)，再婚16人(占4.0%)，离婚4人(占1.0%)，丧偶104人(占26.1%)，其他12人(占3.0%)。职业：工人168人(占42.1%)，教师92人(占23.1%)，干部44人(占11.0%)，专技人员40人(占10.0%)，服务性人员24人(占6.0%)，农民或农工20人(占5.0%)，商业人员7人(占1.8%)，家庭主妇4人(占1.0%)。文化程度：本科及以上59人(占14.8%)，大专32人(占8.0%)，高中/中专68人(17.0%)，初中104人(占26.1%)，小学88人(占22.1%)，文盲48人(占12.0%)。吸烟状况：不吸334人(占83.7%)，经常吸33人(占8.3%)，偶尔吸16人(占4.0%)，戒烟16人(占4.0%)。饮酒状况：不饮318人(占79.7%)，偶尔饮57人(占14.3%)，常饮16人(4.0%)，戒酒8人(2.0%)。

2.2OARS量表和营养调查结果(1)躯体健康状况：优良112人(占28.1%)，一般172人(占43.1%)，差115人(占28.8%)。(2)日常活动能力(包括工具性和生理性日常活动能力)：良好 247人(占61.9%)，轻度障碍84人(占21.1%)，中重度障碍68人(占17.0%)。(3)精神健康状态：极佳331人(占83.0%)，良好32人(占8.0%)，轻度的精神损害28人(占7.0%)，中度及以上精神损害8人(占2.0%)。(4)社会资源：极佳399人(100.0%)，其他选项为良好的社会资源、轻度的社会障碍、中度或重度的社会障碍。(5)经济状况：极佳20人(占5.0%)，良好128人(占32.1%)，较差219人(占54.9%)，极差32人(占8.0%)。(6)营养状况：良好120人(占30.1%)，存在营养不良的危险235人(占58.9%)，营养不良 44人(占11.0%)。

2.3软件功能133个子项目分析结果均以饼状图正常显示(见图1)。软件功能均达到要求正常运行。

图1　社区老年人健康功能诊断评估系统的子项目分析结果

Figure1Results of health function diagnostic assessment in health management for the elderly in community

3　讨论

社区人群健康管理是一项细致、复杂、需持续进行的工作，其中老年人群是社区健康管理中最重要的人群。在现代社区医疗服务体系中，老年人群的医疗服务质量和健康照顾能力往往是最重要的部分。因此本研究以社区老年人群为样本来设计开发健康功能诊断评估系统。

健康管理工作的基础是采集个人或群体的健康信息，其后评估个人或群体的健康和疾病危险性，并建立健康档案。该软件的第一个特点：便捷的个人和群体健康信息的同时收集。工作人员或被调查者只需按要求将信息输入(大部分用鼠标点击)即可完成调查，避免过去先问卷调查、再建立数据库逐项输入数据、最后统计分析的繁琐过程。群体健康信息可以通过样本量的不断积累做到实时反馈。公共卫生管理者可以通过对信息的不断采集和数据的自动分析及时制定和调整健康管理计划。特点二：老年人个人和群体健康评估的多维化，包括了躯体健康、精神健康、日常活动能力、经济状况、社会资源及营养状况6个方面，对于健康的评估更加完善合理。尤其是个人健康的诊断评估对于心理精神疾病的早期发现可以提供帮助。通过个体诊断评估报告可制定更详细、针对性更强的康复、健康教育计划，获得社区健康服务需求信息。老年个体还可通过问卷调查，对自身健康状况进行梳理和再认识，能促进人群的自我健康管理意识。特点三：实用的工具软件，为社区卫生中的调查、信息收集与智能分析提供平台。基于Web的软件可以使调查者信息录入更加方便，只要可上网即可进行，健康诊断评估信息也可以在线快速反馈。即使无网络只要单机符合软件运行环境也可以使用。卫生工作者经常需要开展各种调查研究，其中问卷调查是最常用的一种研究方式。基层开展问卷调查，尤其是较大样本的调查往往缺乏资金，无充足的人力和工作时间，信息收集录入慢，还有医学统计分析的困惑等，这些困难往往使调查工作无法开展。社区老年人健康功能诊断评估系统具有调查问卷编辑、调查结果的自动诊断评估及数据可视化与智能分析等功能，可在很大程度上解决上述问题，为大家节省宝贵的时间和精力，只需简单的培训即可掌握该软件的功能使用，为广大社区卫生工作者开展日常调查研究提供便利。

除对社区老年人健康功能诊断评估外，该软件的应用范围和使用功能还具有很大的延伸性。通过补充调查问卷可以完善对整个社区人群的健康调查诊断和评估。由于此次研究所选的调查问卷为描述性研究，缺乏资料的统计功能开发，今后将着手解决这个问题。相信经过不断对该软件的功能完善，一定可以起到对社区卫生工作的推动作用。

1健康管理和健康管理师[J].中国全科医学，2007，10(3)：256.

2Michael Milton(著)，李芳(译).深入浅出数据分析[M].北京：电子工业出版社，2012.

3Julie Steele，Noah Iliinsky.Beautiful visualization:Looking at data through the eyes of experts[M].Sebastopol：O′Reilly Media，2010.

4Van Hook MP,Berkman B,Dunkle R.Assessment tools for general health care settings:PRIME-MD,OARS,and SF-36[J].Health & Social Work,1996,21(3):230-234.

5Guigoz Y,Vellas BJ,Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly:The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation[J].Nutr Revi,1996,54(1):59-65.