宫颈上皮内瘤变阴道镜下活检与宫颈环形电切术病理结果的比较

陈林海 吴丽丽

宫颈上皮内瘤变阴道镜下活检与宫颈环形电切术病理结果的比较

陈林海 吴丽丽

近年来，宫颈癌前病变及宫颈癌呈年轻化的趋势，宫颈病变逐渐引起临床医生的重视。宫颈癌的筛查，主要目的是及早筛查出宫颈癌前病变，以便及时采取恰当的治疗以阻止宫颈癌的发生。为验证阴道镜下宫颈活检结果的准确性，笔者将262例宫颈上皮内瘤变（CIN）患者阴道镜下活检病理报告为与宫颈环形电切术（LEEP）后病理结果进行对照，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-08—2012-07在我院门诊经阴道镜检查并行宫颈多点活检，病理诊断为CIN者262例，均行LEEP手术。患者年龄22～65岁，平均36.4岁。其中干部32例，职工77例，农民48例，服务行业69例，其他36例；未生育者75例，已生育者187例（其中生育1胎98例，生育2胎52例，生育＞2胎37例）。

1.2 方法 宫颈人乳头状瘤病毒（HPV）-DNA检测采用基因芯片技术；宫颈细胞学采用液基细胞学检查（TCT）检查方法，细胞诊断标准采用TBS分类方法。经HPV/ TCT检测异常者均行阴道镜检查，采用数码电子阴道镜ZL603型（徐州众联医疗器械有限公司），均于月经干净3～7d内进行，窥阴器暴露宫颈，拭净表面的分泌物，先初步观察，后用3%冰醋酸棉球湿敷宫颈5s，重点观察宫颈鳞状上皮、柱状上皮及转化区，并摄取阴道镜图像，再用1%碘酊涂宫颈，再次观察并摄取图像，并在可疑病变处作多点活检，标本用10%甲醛溶液固定后送检。其中有187例同时作颈管诊断性刮宫术，37例有组织刮出均送检。

LEEP采用德国Ellman公司产品，排除禁忌证和宫颈、阴道急性炎症，于月经干净后3～7d内进行，均在门诊进行，不采用麻醉。取膀胱截石位，充分消毒宫颈，用1%碘酊涂宫颈，标出移行处，根据病变性质及范围选用相应型号的环形电极，电环圈深入切除宫颈碘不着色区外5～8mm组织，深达1～2cm左右，呈锥形，若病变范围小，可一次性将全部移行区病变组织切除，若病变范围大，则行分块切割，创面用电凝止血（如出血多可行宫颈缝合止血），放置宫颈抗菌膜或呋喃西林喷洒上药。切除标本经标记定位，10%甲醛溶液固定后送检。

2 结果

2.1 宫颈HPV、TCT检测结果 262例中HPV检测阳性215例（其中高危HPV-DNA16、18、52、31、33等152例，低危HPV-DNA6、11、42等63例），宫颈HPV检测阴性47例；TCT检测262例，正常50例，不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）71例，低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）94例，高度鳞状上皮内瘤变（HISL）43例，检出癌细胞4例。

2.2 LEEP手术方法和结果 手术经过均顺利，手术时间5～15min，平均7.8min。术中出血量5～50ml，平均9.8 ml，其中15例出血达50ml，用电凝止血或缝合止血，16例术后5～7d开始出现阴道流血性分泌物，但少于月经量，未处理；3例患者阴道流血量超过平时月经量，经创面用云南白药粉和明胶海绵加阴道填塞纱布止血。操作均在门诊小手术室进行，术后休息1～2h离院。术后随访最短2个月，最长1年。创面均愈合，宫颈光滑215例，宫颈口有炎症赘生物样未完全愈合47例，所有患者未发现宫颈管狭窄。

2.3 阴道镜下活检与LEEP术后病理结果比较 见表1。

表1 阴道镜下活检与LEEP术后病理结果比较（例）

由表1可见，262例阴道镜下活检与LEEP术后病理比较，完全符合率51.1%（134例），基本符合率（CINⅠ～Ⅱ归入CINⅡ，CINⅡ～Ⅲ归入CINⅢ）67.6%（177例）。将术前诊断CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ与术后病理诊断相比较，发现术后病理诊断级别下降36例（13.7%），其中慢性宫颈炎16例；术后病理诊断级别上升49例（18.7%），其中包括原位癌7例。本组262例LEEP手术后切缘阳性的患者12例（CINⅡ1例，CINⅢ1例，CINⅡ～Ⅲ10例），占4.6%。

3 讨论

宫颈HPV、宫颈细胞学检测和阴道镜检查并必要时作相应多点活检是公认的筛查宫颈癌前病变和宫颈癌的主要手段。目前宫颈筛查模式也逐有改变，首先高危型HPV检测在英、法、德等国已完全实行，已作为主要和首选的方法，我国也同样在进行[1]。发现高危型HPV异常应作细胞学检查，如HPV阴性可3～5年后再检查，当然有条件则同时开展HPV和TCT检测，其敏感性和检测宫颈异常率则更高，细胞学异常再作阴道镜检查，如此顺序已为绝大多数国家采用，以节省人力和资源。细胞学检查也有其局限性，传统的巴氏涂片假阳性率和漏诊率高，TCT也因取材和阅片者的经验、水平关系，敏感度仅51%，大多专家公认HPV检测人为因素较少。

我国基层县级医院阴道镜检查已较普及，然而其检查质量和准确性令人堪忧，经专业培训和较高水平的阴道镜检查者甚少，临床、细胞学、病理知识尚欠缺，大多仅是一般观察和摄取宫颈图像，能作阴道镜诊断者甚少，所以作为基层医院又非妇产科专科医院，阴道镜下活检其诊断正确性尚待提高。本文也是本着检验本院阴道镜及其活检结果并及时发现宫颈癌前病变的目的，对阴道镜下活检与LEEP病理对比，为不断提高基层医院相关诊疗水平，及早发现宫颈癌前病变而作出努力。本组资料提示：阴道镜下活检诊断CIN的准确性并不理想，两者完全符合率51.1%，基本符合率67.6%，病理诊断下降者13.7%，病理诊断上升者18.7%，此与国内有关报道基本相似，戴清[2]报道，阴道镜下宫颈活捡与LEEP刀术后病理检查结果，符合的为56.49%，病变程度增加的为 32.47%，病变程度减轻的为11.04%。杨春梅[3]回顾性分析了155例CIN患者阴道镜下活检与LEEP术后病理的结果，CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ与LEEP术后病理结果符合率分别为46.3%、70.8%、82.5%，总符合率为63.2%，升级者25例（16.1%），降级者32例（20.6%），宫颈癌漏诊率为3.2%。分析其原因如上所述外，还与阴道镜下活检时取材大小因素有关，所以单凭阴道镜下活检结果作临床处理，不可避免会有过度治疗和治疗不足。本组真正的慢性宫颈炎及CINⅠ级有48例，则可用物理治疗，不一定采用LEEP；但本组阴道镜下活检为CINⅠ级有36例，LEEP病检结果仍为CINⅠ级有20例（55.6%），有宫颈炎6例（16.7%），CINⅠ～Ⅱ级3例（8.3%），CINⅡ级3例（8.3%），CINⅡ～Ⅲ级4例（11.1%）；此也说明本院阴道镜下诊断为CINⅠ级者中有10/36为真正的癌前病变，若不作LEEP诊治，则可能会引起治疗不足、漏诊，对患者日后不利，所以对阴道镜下活检诊断为CINⅠ级及其以上者，作LEEP诊断治疗既有明确诊断病变程度，又有治疗的作用。另外Castle等[4]通过比较LEEP后和未经LEEP治疗的CIN患者HPV感染的情况，阐明了LEEP可以降低患者对HPV的感染率。

LEEP治疗有其严格指征，不宜滥用，常用于：（1）怀疑CINⅠ～Ⅱ；（2）怀疑宫颈早期浸润性腺、鳞癌或原位癌；（3）持续CIN I、未明确诊断意义的ASCUS或CINⅠ随访不便者；（4）有症状的宫颈外翻。但也有近期或远期的并发症：（1）疼痛、出血、感染等，脱痂期出血是LEEP后最常见的并发症，一般发生于术后2周，痂皮开始脱落，部分毛细血管断裂，呈现创面渗血，大多数出血极少，无需特殊处理，若出血较多可给予碘伏纱条压迫创面24h，或再次用球电极电凝止血；（2）宫颈管粘连狭窄：考虑与创面感染、术后出血时间长及锥切深度有关，故术前应排除阴道及宫颈急性感染，术后适当预防应用抗生素并合理掌握手术范围和深度；（3）术后妊娠并发症：LEEP会增加宫颈功能不全和早产的危险等，应予以重视，尤其对年轻未孕或尚需生育的妇女。此外，LEEP对锥体切缘和（或）宫颈部的内切缘因电烧灼而影响病理诊断，所以对即使报告为切缘阴性者日后仍需定期随访作HPV及细胞学检查等，以防复发或疾病进展。

[1] 赵方辉．高危人乳头瘤病毒DNA检测作为宫颈癌初筛方法有效性研究-以人群为基础的17个筛查研究综合分析[J]．柳叶刀肿瘤学杂志,2012,18(10):102-105．

[2] 戴清．阴道镜下活检诊断宫颈上皮内瘤样病变与LEEP刀术后病理检查结果的差异分析[J]．中外医疗,2010,25(36):86．

[3] 杨春梅．阴道镜下活检与LEEP术病理分析对于宫颈上皮内瘤变的诊断价值[J]．吉林医学,2012,33(1):13-14．

[4] Castle P E,Kreimer A R,Wacholder S．Influence of loop electrosurgical excision procedure on subsequent acquisition of new human papillomavinis infectisons[J]．The Joumal of infections Diseases,2009,199(16):12-20．

2012-10-12）

（本文编辑：沈昱平）

322000 义乌市妇幼保健院妇产科