急性心肌梗死 STaVR＞STV1对重度左主干病变的诊断价值

刘元伟 钟诚 孙国建 王亚利 何浪 沈法荣

急性心肌梗死 STaVR＞STV1对重度左主干病变的诊断价值

刘元伟 钟诚 孙国建 王亚利 何浪 沈法荣

目的 探讨体表心电图aVR和V1ST段相对抬高程度对左主干病变引起的急性心肌梗死的诊断价值。方法回顾性分析因急性心肌梗死住院而行冠状动脉造影的29例患者的心电图，按左主干病变程度分为两组，严重病变（狭窄≥70%狭窄）组（18例）；普通病变（狭窄＜70%）组（11例）。通过分析心电图aVR和V1ST段抬高程度与左主干病变的关系，计算以心电图出现STaVR＞STV1预测重度左主干狭窄引起急性心肌梗死的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。结果18例冠状动脉造影诊断重度左主干病变组患者中有7例心电图呈STaVR＞STV1，其中1例为孤立性左主干病变，诊断敏感性为38．9%；普通病变组中1例前降支合并回旋支狭窄心电图呈STaVR＞STV1，诊断特异性为90．9%，阳性预测值87．5%，阴性预测值47．6%。结论STaVR＞STV1诊断左主干病变特异性较高，但敏感性较差，该心电图征象有助于识别急性冠状动脉综合征中的高危患者。

急性心肌梗死 左主干 心电图

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate STaVR＞STV1on electrocardiography (ECG)in diagnosis of severe left main coronary artery disease．MethodsThe ECG findings and clinical data of 29 patients with acute myocardial infarction(AMI)induced by left main coronary artery stenosis(LMCA)were retrospectively reviewed．The patients were allocated to two groups:severe LMCA (stenosis≥70%,n=18)and moderate LMCA (stenosis＜70%,n=11)．The association of ST elevation on lead aVR and V1with the severity of LMCA was analyzed．ResultsIn the severe LMCA group,there were 7 cases showing the sign of STaVR＞STV1,including one case with an isolated LMCA disease．The sensitivity of STaVR＞STV1in diagnosis of severe LMCA was 38．9%．In the moderate LMCA group,one patients with stenosis on left anterior descending(LAD)and circumflex branches presented ECG STaVR＞STV1．The specificity,positive predictive value and negative predictive value of ECG STaVR＞STV1in diagnosis of severe LMCA were 90．9%,87．5%and 47．6%,respectively．ConclusionECG STaVR＞STV1is a specific indicator for severe LMCA,which can be of value in recognition of high risk patients in acute coronary syndrome．

急性冠状动脉左主干病变所致的心肌梗死，常导致血流动力学恶化，病情凶险，病死率高，临床相对少见。左主干病变导致的急性冠状动脉综合征介入治疗风险较高，有时需要急诊冠状动脉搭桥治疗，而氯吡格雷会增加手术出血风险，病死率上升，所以早期识别左主干病变引起的急性心肌梗死患者对该类患者治疗决策及预后有重要意义[1-3]。然而，部分左主干病变者早期心肌酶未升高，心电图不出现相邻两个导联ST段抬高，表现为aVR和（或）V1ST段抬高，按照定义并不属于ST段抬高型心肌梗死范畴，易被忽视或误诊。

体表心电图简单易行，能在心肌酶谱变化前反应心肌损伤，在诊断心肌梗死方面应用广泛。研究表明，aVR ST段抬高，联合其他复极异常，与严重冠状动脉病变导致的心肌梗死或不稳定心绞痛有关[4-6]。Yamaji等[6]发现，如果STaVR＞STV1，可以预测左主干病变，其敏感度、特异度和准确度分别达81%、80%和81%。Barrabes等[7]研究显示aVR ST段抬高程度与住院病死率、心力衰竭和缺血事件复发有关。然而，这些研究将所有不同程度的左主干病变归为一组，与前降支、回旋支和右冠状动脉比较，没有进一步研究STaVR＞STV1预测重度左主干病变的价值[4，8]。本文拟通过分析经冠状动脉造影确诊为重度左主干病变引起急性心肌梗死患者的体表心电图，研究STaVR＞STV1对重度左主干病变的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-10—2013-02因急性心肌梗死住院行冠状动脉造影发现左主干病变（左主干狭窄≥50%）的患者29例。按左主干病变程度分为两组，重度左主干病变（管腔狭窄≥70%）组18例，其中男14例，女4例，年龄45～86（65±8）岁；普通左主干病变（50≤管腔狭窄＜70%）组11例，其中男8例，女3例，年龄48～75（66±7）岁。排除瓣膜性心脏病、冠状动脉搭桥及6个月内介入治疗患者。急性心肌梗死的定义：结合典型胸闷、胸痛症状、心电图特点及血清肌钙蛋白I（cTnI）超过正常上限第99百分位数。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 在对患者干预前、入院即刻行12导联心电图检查，分析aVR及V1ST抬高程度，ST段抬高取J点后60ms处数据。所有患者均行常规冠状动脉造影，其中25例入院行急诊冠状动脉造影，5例行择期冠状动脉造影。

1.3 观察指标 分析测量29例冠状动脉造影患者的12导联心电图，包括病理性Q波、ST段抬高程度、T波幅度变化，重点测量aVR与V1ST段抬高程度。分析入选患者冠状动脉造影结果，统计左主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉狭窄程度，计算STaVR＞STV1预测重度左主干病变的敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 左主干合并多支病变28例（96.6%），孤立性左主干病变1例（3.4%）；左主干完全闭塞2例（6.8%），左主干次全闭塞2例（6.8%）；术中死亡1例（3.5%），未行介入治疗3例（10.3%），成功行介入治疗25例（86.2%）。

2.2 冠状动脉狭窄程度比较 见表1。

表1 两组不同血管狭窄程度比较（%）

由表1可见，重度病变组左主干狭窄程度重于普通病变组（P＜0.05）；而左前降支、回旋支及右冠状动脉狭窄程度普通病变组重于重度病变组（P＜0.05或0.01）。

2.3 心电图分析结果 仅有8例心电图表现为STaVR＞STV1（27.6%）（图1）。重度病变组中心电图呈STaVR＞STV17例（38.9%），其中1例为孤立性左主干病变，STaVR与STV1均抬高，但STaVR＜STV1；普通病变组中心电图呈STaVR＞STV11例（9.1%），造影证实为多支血管病变，左主干40%狭窄，前降支完全闭塞，回旋支80%狭窄，右冠状动脉80%狭窄。STaVR＞STV1预测严重左主干病变的诊断敏感性为38.9%，特异性为90.9%，阳性预测值为87.5%，阴性预测值47.6%。

图1 左主干重度狭窄引起急性心肌梗死（A:可见aVR及V1ST段抬高，且STaVR＞STV1，同时V3～V6及下壁导联ST段显著压低；B:冠状动脉造影提示左主干开口重度狭窄；C:介入术后复查冠状动脉造影，可见左主干开通）

3 讨论

本研究结果显示，STaVR＞STV1诊断左主干急性心肌梗死的特异度较高，达90.9%，但敏感度较低，仅38.9%。这些结果提示虽然STaVR＞STV1敏感度较低，不宜用于筛选、排除左主干病变，但是如果心电图表现为STaVR＞STV1，那么诊断左主干病变的准确性就很高。aVR ST段抬高心肌梗死常表现为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，容易漏诊、误诊，以心绞痛处理，且低估病情的严重性[3]。本研究中有1例患者在急诊室误诊为不稳定型心绞痛，入院6h才被心内科会诊医师发现，延误手术时间。所以，如果能重视STaVR＞STV1的意义，阅读心电图时注意分析aVR，将有助于发现高危心肌梗死患者，利于及时救治，改善患者预后。

关于急性心肌梗死中aVR的作用，临床资料较少。aVR ST段改变被认为是心室侧壁向量（aVL、V5、V6）的对应性改变，常常被忽略[3]。近年来几项研究表明，aVR ST段抬高提示心绞痛患者的左主干或三支病变。抬高程度与预后有密切关系[7]。aVR面对左心室腔，体现的信息位于心脏右上方，反映右心室流出道与室间隔基底部的心电活动，而室间隔基底部主要由第一间隔支供血，少部分由右冠状动脉间隔支供血，所以这些部位（如左主干、左前降支近端）存在严重狭窄时可导致aVR ST段抬高。Yamaji[6]的研究证实了这一点。心电图能辨别心肌缺血程度及缺血心肌的相关电学活动，而冠状动脉造影有时不能体现有无心肌缺血[2]。左主干病变出现aVR ST段抬高而前降支近端闭塞没有此表现的原因在于，心肌梗死是否累及回旋支供血区域，理论上讲前降支与回旋支同时闭塞与左主干闭塞具有类似的心电图表现[9]。本研究亦表明了aVR ST段抬高可见于左主干、左前降支近端及旋支近端闭塞。

既往研究表明aVR诊断左主干病变的敏感性较低，而且差异较大。王龙等[10]报道aVR诊断左主干病变的敏感性为56.7%，阳性预测值37.3%。研究中包括了平板试验及动态心电图，这些不同的心电图来源，导致混杂因素的引入，干扰心电图分析。宗金宝[11]研究了32例aVR ST段抬高的冠心病患者心电图，包括心肌梗死。研究以aVR J点后20ms后ST段抬高≥0.05mV定义为ST段抬高，结果提示aVR ST段抬高提示左主干病变的敏感性为28.1%，特异性57.4%，阳性预测值28.1%。本研究中STaVR＞STV1预测严重左主干病变的敏感性为38.9%，结果差异可能与左主干病变定义不同、入选患者不同有关。鉴于产生ST段抬高的心肌损伤可能需要严重的缺血损伤，我们以左主干狭窄≥70%为重度狭窄，比较一般左主干病变及重度左主干病变的STaVR＞STV1，从而使心电图表现更能反应病情的严重性。本文左主干完全闭塞者仅2例，可能影响了实验敏感度。另外，部分前降支重度病变亦可表现为STaVR＞STV1，考虑与合并回旋支梗死有关。本文有2例左主干完全闭塞，但心电图并不呈STaVR＞STV1，考虑可能与弥漫多支病变，导致对应向量相互抵消有关。

总之，STaVR＞STV1作为预测重度左主干病变有较高的特异性，但敏感性不理想。如果临床发现有此独特表现的心电图，那么就能及时指导治疗，发现一些高危患者，改善预后。

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STaVR＞STV1on electrocardiography in diagnosis of severe left main coronary artery disease

Acute myocardial infarction Left main coronary artery Electrocardiography

2013-02-12）

（本文编辑：马雯娜）

310013 杭州，浙江医院心内科

沈法荣，E-mail：shenfarong2000@yahoo.com.cn