腹腔镜手术治疗外伤性小肠破裂5例报告

董自波，李家福

(连云港圣安医院，江苏 连云港，222100)

腹部外伤引起的肠破裂术前确诊较困难，既往怀疑肠管破裂的患者常规行开腹探查术。腹腔镜手术具有患者创伤小、康复快、并发症少等优点，逐渐得到广泛应用［1］，腹腔镜手术已进入外科各领域，并在基层医院不断普及，但在腹部外伤引发的急腹症诊断与治疗方面应用较少。2009年9月至2012年6月我院为5例腹部外伤引发小肠破裂患者行腹腔镜探查与手术治疗，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例患者均为男性，34～65岁，平均49.5岁;均为中下腹外伤，刀刺伤引发开放性损伤1例，高处跌落伤2例，车祸伤1例，击伤1例，均造成闭合性损伤。5例患者受伤至手术时间均小于10 h;术前常规行超声检查，未见盆腔积液，CT检查提示肠间隙积液，腹部立位平片未见膈下游离气体。

1.2 手术方法 均行硬膜外麻醉+基础麻醉，患者取改良截石位，开放性腹部刀刺伤予以缝合伤口。常规建立CO2气腹［2］，压力维持在10～12 mmHg，以避免高气腹导致的细菌移位及高碳酸血症。脐上缘穿刺Trocar，置入30度腹腔镜探查，根据受伤及出血部位，选择合适的操作孔位置，详细探查肝、脾、大网膜、胃、肠等器官，3例回肠单发破裂，伤口0.3～1.0 cm，系膜无血肿，1例合并右斜疝，关闭内环口;1例腹腔污染较轻，有慢性阑尾炎病史，术中见阑尾增粗增长，行阑尾切除术。空回肠多发伤2例均两处，1例伤口间距约20 cm，中间约15 cm的肠管轻度挫伤，伤口0.3～1.0 cm，两端正常肠管予以肠钳夹闭，挤压肠管，观察液体中有无气泡或肠内容物溢出;1例两伤口间距约5 cm，伤口约0.3 cm，对侧系膜血肿约1 cm，病程中血肿未见增大，未予处理，肠管血运良好，均用2-0吸收线单纯修补。吸尽腹腔肠内容物及腹腔积液后，用大量生理盐水冲洗腹腔，同时变换体位至冲洗液清澈，食物残渣必须取出，用甲硝唑冲洗腹腔，盆腔放置引流管，经下腹部切口引出。

2 结果

5例均成功完成腹腔镜手术，手术时间80～180 min，平均130 min;回肠单发破裂患者术前放置胃管，术后即拔除;空回肠多发破裂患者，胃管于术后第2天排气后拔除;术后3 d引流管内无液体引出，彩超检查提示腹腔无积液后拔除。患者均于术后6 h下床活动，术后1～2 d胃肠功能恢复，肛门排气后进流质饮食，均无需应用镇痛泵及止痛药，术后平均住院4.5 d。术后无切口感染、肠漏、腹腔脓肿、肠梗阻、肠管狭窄等并发症发生。右斜疝患者随访3个月，无一例复发。

3 讨论

随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜在创伤性急性腹膜炎的诊断与治疗中发挥着越来越重要的作用，具有明确诊断的优势，明确诊断后施术，避免了盲目开腹，可减少患者痛苦、并发症等，甚至已逐渐取代剖腹探查术，成为常规手术［3］。

3.1 腹腔镜具有广角、清晰度高的特点，可探查各脏器，发现直径1～2 mm的病变，不遗留死角及小的创伤，由于小肠活动度较大且较长，可由回盲部至屈氏韧带或反方向探查，用两把肠钳提起肠管仔细探查;对于肠管挫伤处，为防止遗漏，应用肠钳夹闭两端正常肠管，挤压肠管，观察液体中有无气泡或肠内容物溢出;对于破裂伤口边缘损伤较重的患者，予以修整，为防止术后肠管狭窄，应全层横行缝合，无需加强缝合。肠壁缺损大、严重挫伤导致肠壁活力丧失、某一段有多处穿孔或系膜缘大血肿引发血运障碍的患者行腹腔镜辅助下肠部分切除术。

3.2 腹腔镜下冲洗彻底，对于肠破裂早期肠内容物局限，吸尽肠内容物后缝合伤口，边冲洗边吸，防止扩散。肠内容物流至上腹部时，局部吸尽缝合后，再吸尽腹腔其他肠内容物及脓液，用大量生理盐水冲洗，同时注意转动体位，以清除肝周、膈下、结肠旁沟、小肠间隙及盆腔积液，尤其注意膀胱直肠窝内，直至冲洗液清亮，食物残渣必须取出，肠管有脓苔时可用纱条擦拭，以防止坏死组织引发的肠功能恢复慢，减轻术后毒素吸收及腹腔脓肿形成，手术结束前再用甲硝唑冲洗。

3.3 腹腔镜肠修补康复快、并发症少，符合加速康复外科及损伤控制外科的理念，患者术后6 h可下床活动，1～2 d胃肠功能恢复，肛门排气后进流质饮食，无需应用镇痛泵及止痛药;术后4～5 d出院。与剖腹探查术相比，腹腔镜肠修补术减少了肠液、脓液直接污染切口或切口电刀烧灼导致脂肪液化等所致的切口感染。术中因肠管未长时间暴露在空气中，刺激较少，术后可早期下床活动，加快肠蠕动及肛门排气，减少了肠粘连及肠管间脓肿形成的可能。

总之，腹腔镜肠修补术具有患者痛苦小、康复快、视野广泛清晰、探查充分、冲洗彻底、并发症少等优点，相信会被越来越多的外科医生及患者所接受。

［1］徐大华.从腹腔镜手术展望蓬勃发展的微创外科技术［J］.中华外科杂志，2008，46(23):1764-1765.

［2］狄长安.腹腔镜手术1914例分析［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(4):222-224.

［3］Rosen M，Ponsky J.Minimally invasive surgery［J］.Endoscopy，2001，33(4):358-366.