骨炎汤内服治疗皮肤缺损性胫骨骨髓炎18例

彭利平，辜志昌，何庆建

（三明市中西医结合医院，福建 三明 365001）

胫骨慢性骨髓炎常合并较大面积皮肤缺损及死骨外露，加之周围软组织瘢痕贴骨，病变部位血液循环差，临床治疗较困难。我科基于大量新鲜创面封闭负压引流技术（VSD）使用经验，采用腓肠肌皮瓣转移覆盖皮肤缺损性胫骨骨髓炎创面，结合VSD技术，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

选择为2008年7月—2011年7月在本院住院患者18例，男14例，女4例；年龄最大60岁，最小22 岁，平均（35±1.82）岁。依据 Cierny和 Mader解剖标准分型［1］，I型：髓腔内及骨内膜病变；Ⅱ型：浅表性骨髓炎，继发于软组织缺损的骨皮质表面感染；Ⅲ型：局限性骨髓炎，有骨皮质死骨，切除后不影响稳定性。本组I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型 5例；交通事故伤11例，坠落伤5例，砸伤2例；皮肤软组织缺损部位：小腿上段4例，小腿中段8例，小腿下段6例。

2 方 法

2.1 皮瓣转移术前准备 入院后取伤口分泌物细菌培养及药敏试验，根据药敏结果使用抗生素。并先期行手术清创，将已明显坏死组织清除，有骨折未愈合不稳定者应用外固定架固定，在外露骨上钻孔数个或开窗引流，清创术毕注意彻底止血，VSD覆盖。一般术后7～10 d根据创面分泌物及肉芽生长情况决定拆除或更换VSD材料，至创面清洁、肉芽生长良好、培养无细菌生长后行组织瓣移植修复创面。

2.2 手术方法 取仰卧位，拆除外固定架体外部分，根据皮肤缺损情况及部位设计腓肠肌皮瓣。手术在全麻或脊髓麻醉下进行，常规清创，如骨缺损大，可取髂骨于骨缺损区植骨，将设计好的腓肠肌皮瓣转移覆盖创面，于同侧大腿中段内侧取皮植于皮瓣转移后皮肤缺损处，VSD覆盖伤口，外固定支架安装固定。

2.3 术后处理 将引流管用接头连接中心负压装置，维持在0.040～0.060 Mpa持续负压吸引；术后定时观察装置有无漏气，观察引流液状况，并取引流液细菌培养及药敏试验，指导应用抗生素；术后10 d左右拆除VSD。术后即使用我院中药经验方 “骨炎汤”，处方：黄芪、丹参、当归、茯苓、山药、金银花、黄连、黄柏、牡丹皮、骨碎补、补骨脂、野菊花、紫花地丁、川牛膝，甘草。每日1剂，水煎分早晚2次，餐后温服，共服用10 d。

3 结 果

18例转移皮瓣全部成活，4例术后创面少许渗液经换药愈合，2例植皮区部分皮肤坏死，经换药后皮肤爬行替代成活，外形满意。本组病例获12～24个月随访，伤口愈合良好，原骨折部骨痂生长良好，无再发感染。

4 讨 论

4.1 传统的闭式引流在治疗慢性骨髓炎、骨感染方面疗效是肯定的，对合并感染的骨缺损，传统观念认为先治愈感染，再行植骨术，植骨必须在感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行。范启申等［2］采用吻合血管的皮瓣覆盖全部创面，皮肤完全愈合后修复骨缺损。但是存在治疗时间长，手术次数多和技术要求高的弊端。创面感染难以控制除与清创后细菌克隆单位有关外，还与创面引流不畅密切相关。VSD材料的出现解决了这一难题，1993年Fleischmann等［3］提出了封闭负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），近年来在骨科得到广泛的应用，并且适用范围在不断扩大。其VSD敷料与其他敷料相比，最大的优势在于能够封闭组织缺损创面，提供适宜的愈合条件，为后期的皮瓣修复提供良好的软组织条件。该技术在治疗急慢性创面、创伤后创面中的疗效已得到临床及实验研究的证实［4］。VSD作用原理是利用负压来充分引流炎性渗出液，降低创面组织的充盈度，改善组织的血液循环及血流状况，减少伤口的细菌，提高局部循环的含氧量，减轻组织水肿，另外负压的拔升作用也有利于肉芽组织的生长［5］。传统皮瓣移植术，肌皮瓣与创面或髓腔要求紧密贴附，不留死腔，有时需要在骨缘穿孔，用丝线将肌瓣边缘牢固固定于髓腔或创面上，以免滑动。皮瓣移植后，创面的感染、血肿均能影响皮瓣或肌瓣的成活。应用VSD技术能高效引流创面渗出液，减少了细菌存活、繁殖的培养基［6］，能使肌皮瓣紧贴创面，从而为肌瓣的成活提供了有效的保证。鲍同柱［7］采用VSD联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损取得良好疗效。我科基于大量VSD应用于骨科创面、植皮术的经验基础上，与腓肠肌皮瓣转移技术结合，尝试应用于皮肤缺损性胫骨骨髓炎，大大缩短了疗程，减轻患者痛苦和治疗费用。

4.2 我科应用手术方法进行病灶清理、死骨清除、皮瓣转移，负压吸引同时，积极应用中西医结合方式，充分体现中医内外兼治的原则：内则扶养正气，提高机体抵抗力，增强机体对外来邪毒的抗病能力。主要采用益气升阳、托毒生肌、祛腐生新、凉血解毒排脓等方法，这样不仅可以促进脓液、死骨的排出，窦道的早日愈合，还可以防止窦道感染的反复发作。方中重用黄芪为君药，有益气升阳、托毒生肌、祛腐生新之功；配“五味消毒饮”中金银花，野菊花，紫花地丁助黄连、黄柏、牡丹皮清热燥湿泻火、凉血解毒排脓；骨碎补、补骨脂补益肝肾；牛膝为引经药物，以达扶正祛邪之目的。若有明显的骨压痛和患肢叩击痛，苔黄，脉数者加用薏苡仁、穿山甲、川芎；若患肢肿胀，周围皮温较高，苔黄腻，脉洪数属热毒炽盛者，加用浙贝母、白芷、连翘；若病程较长，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉弱，证属阳虚者加附子、鹿角胶、菟丝子；低热盗汗，苔少，脉细，属阴虚者加鳖甲、地骨皮、生地黄。

［1］CANALE S T，BEATY J H.坎贝尔骨科手术学［J］.11 版.北京：人民军医出版社，2009：569-570.

［2］范启申，徐林，周详吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣联合移植治疗难治性骨不连［J］.实用手外科杂志，2002，16（1）：29-31.

［3］FLEISCBMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damaye in open fracture［J］.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［4］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京：人民卫生出版社，2003：126.

［5］ARGENTA L C，MORYKWAS M J.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

［6］MORYKWAS M J，ARGCNTA L C，SHCLTON-BROWN E L，et al.Vacuum assisted closure：a new method or wound control and treatment：animal studies and basic foundation［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：553-562.

［7］鲍同柱，吴剑，鄢飞，等.负压封闭引流联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2009，32（3）：241-243.