宫内妊娠合并宫外妊娠医疗纠纷1例

葛鲁邹，曲彦霖，张艳，张凤芹，常林

（1.威海市公安局，山东威海 264200；2.烟台市牟平区妇幼保健院，山东烟台 264100；3.中国政法大学证据科学研究院，北京 100088）

·医疗纠纷·

宫内妊娠合并宫外妊娠医疗纠纷1例

葛鲁邹1，曲彦霖2，张艳3，张凤芹3，常林3

（1.威海市公安局，山东威海 264200；2.烟台市牟平区妇幼保健院，山东烟台 264100；3.中国政法大学证据科学研究院，北京 100088）

法医学；妊娠，异位；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

某女，38岁，2009年7月23日，因“停经29d，自测尿HCG阳性，要求人流”至某市三甲医院就诊。当日超声检查示：宫内见一胎囊。5d后行人流负压吸引术，术中吸出完整胎囊，术后3d患者自觉腹痛、持续阴道流血，多次至该院复查，院方考虑为急性盆腔炎，给予抗感染、补液等对症治疗后未见好转。同年9月1日患者入住某区妇幼保健院，诊断为异位妊娠，并于次日行左侧输卵管切除术。患者认为某市三甲医院存在误诊、误治，将宫外孕诊断为宫内孕，并错误地实施了人工流产术，给其身心造成巨大伤害，诉至人民法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

2009年7月23日某市三甲医院超声检查示：子宫前位，增大，宫内见一胎囊，大小约1.7cm×1.9cm× 0.9cm，内见卵黄囊，左、右卵巢内各有一囊肿，大小分别约2.1cm×1.9cm×1.7cm、3.1cm×2.9cm×2.7cm。超声诊断：宫内早孕，双侧卵巢囊肿。于7月28日行人流负压吸引术，术中见：子宫中位，大小6周，术前宫腔直径10cm，术后9cm，共吸引2次，钳夹吸出物见胚囊完整。术后3d自觉腹痛、持续阴道流血，多次至该院复诊，院方考虑为急性盆腔炎。8月27日，因阴道出血增多，再次至该院就诊，超声检查示：子宫内膜厚0.5cm，宫内见小肌瘤生长，双侧附件囊肿。盆腔检查示：宫颈光滑，阴道内见较多血迹，宫颈疼痛，子宫稍大，有明显压痛，双侧附件区压痛，未触及包块。诊断：人流术后，腹痛待查，急性盆腔炎。予以抗感染、补液等对症治疗，无明显好转。

2009年9月1日某区妇幼保健院超声检查示：左侧附件区见大小约4.6cm×6.8cm×4.5cm不规则包块，其内见大小约1.9 cm×1.9 cm×1.5 cm囊状无回声区。超声诊断：左侧附件区包块性质待查，考虑异位妊娠？并于2d后行左侧输卵管切除术+双侧卵巢囊肿剥除术+右侧输卵管绝育术+子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术，术中见：子宫前位，正常大小，前壁可见质硬肌瘤结节，左侧输卵管充血，壶腹部增粗，7.0cm× 4.0 cm×5.0 cm，呈紫蓝色、张力大、未破，伞端未见凝血块附着。左侧卵巢囊性增大，大小约5.0cm×5.0cm× 5.0cm，呈瓷白色，左侧附件与子宫后壁及子宫阔韧带后叶粘连。右侧卵巢囊性增大6.0cm×5.0cm×5.0cm，呈瓷白色，活动好，右侧输卵管未见异常。术后病理诊断：子宫平滑肌瘤，双侧卵巢滤泡囊肿，左侧输卵管妊娠（其中见胎盘绒毛组织），右侧输卵管组织未见明显异常。

1.3 鉴定意见

被鉴定人人流负压吸引术后3d开始腹痛、持续阴道流血，院方考虑为急性盆腔炎；1个月后阴道出血增多，但院方超声检查未提示异位妊娠，仍考虑急性盆腔炎。9月3日，某区妇幼保健院经行左侧输卵管切除术+双侧卵巢囊肿剥除术+右侧输卵管绝育术+子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术，证实为异位妊娠（左侧输卵管）。以上事实表明，某市三甲医院对被鉴定人人流负压吸引术后反复腹痛、阴道流血未予以高度重视，辅助检查不仔细，且未能行尿HCG检验，诊断为急性盆腔炎的依据不足，且未能予以正确诊断和治疗，存在一定的缺陷。

2 讨论

受精卵在子宫体腔外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕，以输卵管妊娠最为常见，多起因于输卵管管腔或周围组织炎症，引起管腔不畅，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂发生前，有时可出现停经、腹痛、少量阴道出血等表现，但通常无明显症状。输卵管破裂后常表现为急性反复发作的剧烈腹痛，引起休克，同时，阴道及腹腔内出血，在子宫旁形成包裹性血肿，超声检查有助于诊断。异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中，美国异位妊娠的发生率增加了6倍，英国增加了4倍，我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年的1∶167～1∶322上升至1989年的1∶56～1∶93。北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例，由1981—1986年的3.6‰上升至1991—1995年的13.3‰[1]。

宫内、外同时妊娠系指宫腔内妊娠与异位妊娠并存，在临床上极为罕见，其发生率约1∶10000～1∶30000，当前辅助生殖技术的发展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高，约为1∶100[2]。宫内、外同时妊娠可能的原因有孕卵外游、输卵管不畅、重叠受孕等[3]。当同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕，通常一个孕卵以常规方式经输卵管进入子宫着床，而另一孕卵则外游至对侧输卵管，因外游时间延长，孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力，故造成输卵管妊娠。另外，当两侧卵巢分别有一卵细胞成熟受孕，若一侧输卵管不畅，则一个孕卵可进入宫腔着床，而另一孕卵受阻于输卵管形成输卵管妊娠。当一孕卵在宫内着床后1个月或以上，另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管，因重叠受孕方式异位妊娠。本例被鉴定人宫内、外同时妊娠的情况，临床上虽有报道，但概率极低。被鉴定人停经29 d，时间较短，此时超声检查不易发现输卵管妊娠。院方在尿

HCG阳性、超声检查提示宫内妊娠的情况下，对被鉴定人实施人工负压吸引术符合一般医疗原则。目前临床上，对于输卵管壶腹部妊娠主要采取手术切除的治疗方法。本例被鉴定人早期宫内、外妊娠并存在临床上一般难以发现，手术切除输卵管是疾病自身发展和转归的结果，与某市三甲医院的诊疗行为无直接因果关系。但院方在被鉴定人反复腹痛、持续阴道流血的情况下，未能及时明确诊断并予以正确处置措施，说明院方对该疾病的认识不足，加重病情、延长病程，并在一定程度上延迟了被鉴定人及时获得正确救治机会的过错。同时，笔者认为，院方系某市三级甲等医院，出现此种过错医疗行为实属不该，为进一步规范当前医院的诊疗行为，建议法庭审判时，要求院方给予被鉴定人适当的经济补偿。

[1]邱云丰.宫外孕的中西医结合疗法[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（1）：186-187.

[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：73.

[3]朱江艾.宫内孕合并宫外孕1例[J].中华现代妇产科学杂志，2005，2（8）：750.

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.015

1004-5619（2013）05-0378-02

葛鲁邹（1985—），男，山东邹城人，硕士研究生，主要从事法医临床学研究；E-mail：geluzou@163.com

2012-07-12）