外伤性脾破裂切除术后门静脉血栓形成医疗纠纷1例

2013-04-18俞晓英

法医学杂志 2013年6期

关键词：余某法医学门静脉

俞晓英

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

·医疗纠纷·

外伤性脾破裂切除术后门静脉血栓形成医疗纠纷1例

俞晓英

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医学；外伤；脾破裂；门静脉；血栓形成；医疗纠纷

1 案例

1.1 案情摘要

余某，男，31岁。2011年3月9日，因“外伤性脾破裂”至某县医院急诊行“脾切除术”。术后1个月，余某因“腹痛、腹胀2d”再次入住该县医院，诊断为“腹痛待查，不完全性肠梗阻”，予行对症治疗2 d后出院。数日后，余某在外院确诊为“门静脉主干及脾静脉管腔内血栓形成”，予行“门静脉间接置管溶栓术”等治疗。现余某认为该县医院在对其诊疗过程中存在过错，故诉至法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

2011年3月9日，余某因“左侧胸腹部外伤后1h余”入住某县医院予急诊行“脾切除术”，术后病理诊断为“脾破裂，脾实质出血”。术后第10天，血常规检查示血小板计数411×109/L，于3月21日出院，嘱其“1周后复查血常规，不适随诊”。4月9日，余某又因“腹痛、腹胀2d”再次入住该县医院，诊断为“腹痛待查，不完全性肠梗阻”，次日腹部B超检查提示门静脉及脾静脉残支有中等样回声及腹腔积液，因诊断尚不明确，院方嘱其行腹部彩超检查（未见执行时间、执行人签名及检查报告）。4月12日，血常规检查示血小板计数254×109/L。数日后，余某要求转院治疗，经外院腹部彩超检查提示“门静脉主干及脾静脉管腔内血栓形成”，并行“门静脉间接置管溶栓术”等治疗。现余某每日仍需口服溶栓药物治疗。

1.3 书证摘要

2011年9月30日，某司法鉴定所鉴定意见为：余某门静脉血栓形成、腹水、盆腔积液与某县医院的“脾切除术”这一诊疗行为存在因果关系，与该院护理行为无因果关系；某县医院在余某第一次住院时存在出院时告知不充分的过失，第二次住院时在查明病因的检查方面存在部分过失。

2 法医学鉴定

2.1 法医阅片

2011年3月9日某县医院腹部CT片示：脾破裂，脾包膜下积血，伴腹腔积液。

2011年4月10日某县医院腹部X线片示：部分肠曲散在积气，未见肠曲扩张。

2011年4月15日某大学附属医院腹部CT平扫+增强示：脾切除术后改变，肠系膜上静脉、门静脉主干及左右分支、脾静脉残支内见条形低密度影，提示肠系膜上静脉、门静脉及脾静脉残支血栓形成。

2.2 鉴定意见

某县医院在对余某实施的诊疗过程中存在术后风险预估及告知不够充分、延误患者获得及时治疗机会的医疗过错，与余某门静脉系统血栓形成后果之间存在一定的因果关系，系轻微因素，过错参与度拟为5%～15%。

3 讨论

外伤性脾破裂行切除术后门静脉系统血栓形成的直接原因为脾切除术的术后并发症，但临床上并不多见。Okuda等[1]的尸检报告显示脾切除术后门静脉系统血栓发生率为22.2%。脾切除术后血小板计数升高，门静脉回流血量锐减致血液黏滞度升高、流速减慢，脾切除术后脾静脉断端炎症反应，断端过长形成盲端致过多血液滞留，手术或外伤造成有关血管损伤以及大量止血药物的应用[2]等均可引起门静脉系统血栓形成。血常规连续监测是预测静脉血栓形成的一种比较理想的方法。通常脾切除后血小板计数立即升高，并在2周左右达到高峰，2周后可逐渐恢复正常。当血小板计数大于400×109/L时，血栓的发生率达6%[3]。目前多主张对脾切除术后血小板计数大于（800～1000）×109/L时，应使用肝素等抗凝剂作预防治疗[4]。脾切除术后门静脉系统血栓形成的临床表现为发热、腹部不适、腹部疼痛、腹胀等，特别是缓慢起病者，由于起病隐匿、症状无特异性、体征不典型，往往不能被及时发现和诊治。据报道，脾切除术后门静脉系统血栓形成的临床误诊率高达90%以上[5]。因此当脾切除术后患者出现以腹痛、白细胞计数升高及持续发热为主要临床表现时，应高度警惕有发生血栓的可能。目前，临床上对于脾切除术后门静脉系统血栓形成最有效的诊断方法为腹部彩超和CT平扫+增强。

本例余某出院时经治医院已告知“1周后复查血常规”，说明医方已注意到术后第10天血小板计数升高可能引发的潜在不良后果。但此时距血小板计数达峰值相隔数日，尚不能排除血小板计数进一步升高的可能性。若医方能够再次复查血常规，并根据血小板计数的变化情况，进一步采取有效检查及处置手段，则很有可能减少脾切除术后门静脉系统血栓形成的潜在风险；同时也未见院方有明确告知余某复查血常规的必要性及可能存在的不良后果的病历记载。据此认为，医方术后风险预估及告知不够充分，存在过错。

余某再次入住该县医院时，院方腹部B超检查已提示“门静脉、脾静脉残支有中等回声”，结合其腹痛、腹胀等症状，应考虑门静脉系统血栓形成，而院方仅作出“腹痛待查，不完全性肠梗阻”的诊断。此时，若能进一步行腹部彩超或CT扫描，则极有可能明确诊断。由此可见，院方未能及时采取更有针对性的辅助检查手段，使其病程延长，在一定程度上延误了患者获得及时治疗的机会，存在过错。

根据现有材料分析，本例未见脾静脉残端过长、手术造成相关血管损伤以及大量使用止血药物等病历记载，而脾切除术后存在血小板计数升高，门静脉回流血量减少致血液黏滞度升高、血流减慢等属难以避免的不利因素，故余某门静脉系统血栓形成与其外伤后脾切除密切相关。另外，余某出院后未遵医嘱及时随诊，亦是其静脉血栓形成的又一不利因素。综上所述，余某脾切除术后门静脉系统血栓形成的根本原因系外伤后脾破裂行脾切除术。医方存在对脾切除术后风险告知不够充分，在一定程度上延误了患者获得及时治疗机会等过错，其与余某的损害后果之间存在一定的因果关系，系轻微因素，过错参与度拟为5%～15%。

[1]Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology，1985，89（2）：279-286.

[2]黄延庭.门静脉高压症外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：393.

[3]张延龄，吴肇汉.实用外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：779-780.

[4]中华医学会.临床诊疗指南创伤学分册[K].北京：人民卫生出版社，2009：498-502.

[5]韩德荣，王美芳.脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊治分析[J].浙江实用医学，2002，7（5）：292，295.

（本文编辑：王亚辉）

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