胫腓骨骨折内固定术后并发肺脂肪栓塞死亡1例

张瑾怀，李永宏

（福建南方司法鉴定中心，福建福州 350005）

胫腓骨骨折内固定术后并发肺脂肪栓塞死亡1例

张瑾怀，李永宏

（福建南方司法鉴定中心，福建福州 350005）

法医病理学；肺；栓塞，脂肪；骨折

1 案例

1.1 简要案情

某女，64岁，于某年8月15日因车祸致伤左小腿入住当地县医院，X线片示左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，并予支架外固定等对症治疗。2d后因“车祸致左小腿肿痛、畸形、活动受限2d”入住某医院。入院查体：BP 19.73/13.07 kPa（148/98 mmHg），神志清楚，平卧位，左小腿支架外固定中，左小腿皮肤淤血，局部肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感及假关节活动，左跟骨纵向叩击痛阳性，左踝关节活动受限。入院诊断：左侧胫腓骨粉碎性骨折，高血压。于8月23日9：35在腰硬联合麻醉下行“左侧胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术”，术中在麻醉下，上充气式止血带，术程顺利，术中出血约50 mL，未输血，于11：05手术完毕。11：20患者诉胸闷、呼吸困难并呕吐。查体：BP 16.27/8.27 kPa（122/62 mmHg），心率110次/min，SpO291%，呼吸急促，口唇发绀。予面罩给氧、止吐等处理后，患者SpO2回升至100%，症状缓解。观察30 min后生命体征较平稳，转送恢复室继续观察，12：15患者再次出现呕吐、胸闷、气促，血压进行性下降，给予积极抢救，于15：00经抢救无效临床死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：发育正常，营养良好。头颅未见损伤，口、鼻腔及外耳道无异常，双侧睑、球结膜未见出血。胸腹部及腰背部皮肤未见损伤。左小腿中下段皮肤青紫肿胀，内、外侧分别见两条纵行缝合手术切口，切口内留置引流条，左外踝见6cm×4cm范围的皮肤溃烂。

尸体解剖：双肺萎陷，表面呈灰褐色，切面见不同程度的灶性实变，未见出血、坏死。心脏增大，质量395g，心外膜见灶性出血，左心室后壁及室间隔厚度为2cm，左心室呈向心性肥厚，冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级。大脑、小脑及脑干未见挫伤、出血。肝、脾、肾等器官未见损伤。

组织病理学检查：双肺小血管扩张，管腔内见大小不等脂肪空泡（苏丹Ⅲ染色呈阳性），肺间质可见漏出性出血，部分肺泡腔内见淡红色水肿液。心外膜见漏出性出血，可见较多脂肪组织浸润，间质水肿，部分心肌纤维肥大，主动脉粥样硬化。肝索排列整齐，间质水肿。脾小体中央动脉及肾细小动脉玻璃样变性。

法医病理学诊断：肺脂肪栓塞（双肺弥漫型）；高血压性心脏病（左心室肥厚，多器官小动脉硬化）；冠状动脉粥样硬化性心脏病（管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级）。

2 讨论

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrom，FES）是长骨或骨盆骨折及大面积软组织挫伤等严重损伤的并发症，死亡率高达10%～25%[1]。肺脂肪栓塞的临床表现差异很大，有的发病急骤，甚至在典型症状出现之前即死亡，有的没有明显临床症状，只在尸检才发现。

肺脂肪栓塞的发病机制是损伤后骨髓或软组织局部的游离脂肪滴由破裂的静脉进入血液循环，机械性栓塞肺小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞。血容量不足被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克是预防创伤后FES最重要的措施。

本例在手术过程中生命体征尚平稳，术后突然发病，经抢救无效很快死亡。尸检证实为肺脂肪栓塞，分析其原因可能为复位过程中致骨折处血管破裂，骨折处脂肪滴进入静脉。同时，由于术中使用充气式止血带，血管内外压力变化等因素促进了肺脂肪栓塞的发生。

[1]刘辉，刘宏建.骨折后并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗[J].中华现代临床医学杂志，2003，1（11）：1004-1005.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.027

1004-5619（2013）06-0482-01

2013-05-31）

（本文编辑：张建华）

张瑾怀（1975—），男，福建福州人，主要从事法医临床学和法医病理学研究；E-mail：wwww112213@126.com