外伤性副脾破裂死亡医疗损害鉴定1例

喻林红，胡海涛

（1.台州市黄岩区江口街道卫生院，浙江台州 318020；2.温州市医学会，浙江温州 325027）

外伤性副脾破裂死亡医疗损害鉴定1例

喻林红1，胡海涛2

（1.台州市黄岩区江口街道卫生院，浙江台州 318020；2.温州市医学会，浙江温州 325027）

法医病理学；脾破裂；闭合性损伤；副脾

1 案例

1.1 简要案情

某男，32岁，因“高处坠落伤1h”入住某医院。查体：意识清，失血面容，BP 13.33/8.00kPa（100/60mmHg），P 88次/min，R 21次/min，左胸部及腹部压痛明显。急诊颅脑CT示：未见明显异常；B超示：脾不均质回声区（考虑脾破裂）伴腹腔积液；胸部CT示：左下肺挫伤，左侧胸腔少量积液，左侧后肋骨折。初步诊断：脾破裂，左胸外伤。予以立即手术、输血、补液、抗感染等对症治疗。当天下午17：30在全麻下行剖腹探查术，术中诊断外伤性脾破裂，予以脾切除，置腹腔引流管1根（脾窝）。术后诊断：脾破裂，腹腔内出血。术后予以心电监护、胃肠减压、留置导尿管、补液、抗感染、止血等处理。术后1h腹腔引流出血性液体约400mL，心率增快（120～138次/min），血压偏低，尿量50 mL。术后3 h血压突然降至8.00/4.00 kPa（60/30 mmHg），挤压腹部见引流管不断有血性液体流出，患者呈嗜睡状，面色苍白，予加快输液速度、建立另一路静脉通道、输血等处理。患者家属要求转上级医院治疗，次日凌晨4：00到达上级医院，5：25经抢救无效宣布死亡。

1.2 尸体检验

全身体表多处表皮剥脱，头顶部头皮下片状出血。分层解剖胸腹前壁皮下及肌肉，常规打开胸、腹腔。左侧胸腔积血约600 mL，左肺压缩30%；左侧第10后肋距脊柱正中11 cm处完全性骨折，断端刺破胸膜；肺膜表面光滑，切面未见脓肿、血肿。心包膜光滑，未见粘连，心脏质量258 g，心外膜光滑，各瓣膜均未见狭窄及关闭不全，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1cm；左、右冠状动脉开口位置正常，主干及各主要分支管腔未见明显狭窄、粥样硬化，未见血栓形成；窦房结、房室结区未见出血。腹腔左侧见一塑料引流管，内段长15 cm，腹腔见大量暗红色血液约500mL。脾已手术切除，残留副脾1个，质量6g，大小2.5 cm×2.0 cm×1.2 cm，副脾表面见一长条形破裂口，大小0.9cm×0.2cm；切除的脾质量84g，大小9.3cm× 6.4cm×0.4cm，见2条破裂口，长度分别为3.5、1.1cm，创缘不规则，呈星芒状，有少量血凝块黏附。胃、肠位置、大小、形态未见异常，黏膜光滑，未见梗阻、出血、溃疡等。肝、胆未见破裂、出血、脓肿等。胰的位置、大小、形态均正常，未见出血、坏死。

法医病理学诊断：外伤性脾破裂出血（手术已切除），残留副脾破裂出血，腹腔积血（约500mL）；左侧胸腔积血（约600 mL），左肺压缩30%，左侧第10后肋完全性骨折。

2 讨论

2.1 关于死因分析

本例尸体检验发现外伤性脾破裂出血（手术已切除），残留副脾破裂出血，腹腔积血，左侧胸腔积血，左肺压缩30%，左侧第10后肋完全性骨折，全身体表多处表皮剥脱，头顶部头皮下片状出血，分析认为其主要死因是坠落伤，直接死因是脾破裂合并副脾破裂大出血导致失血性休克，左侧胸腔积血、左肺压缩30%对其死亡亦有一定促进作用。

腹部闭合性损伤脾破裂，临床屡有报道，但腹部损伤致副脾破裂少有报道。副脾指正常脾以外与正常脾结构相似、功能相同的内皮组织，副脾发生率为10%～25%[1]。目前有报道的自发性副脾破裂，患者均有外伤性脾破裂切除史，且术后恢复较长时间后才发生自发性副脾破裂，破裂原因考虑为副脾没有相关的筋膜、韧带固定，依靠疏松的脂肪组织粘连，随着副脾的增大，重量增加，当体位改变或者运动量较大，副脾的移动造成副脾包膜撕脱或血管离断[2]。本例因外伤性脾破裂大出血行脾切除术，术后1h腹腔引流出血性液体约400mL，尸体解剖发现残留副脾破裂出血，应注意对于腹部闭合性损伤脾破裂出血脾切除术后仍有大量出血时，不能忽略少见病和罕见病的存在，以防止漏诊。

2.2 关于医疗过失

伤者系“高处坠落伤1 h”入院就诊，医方予以各项检查后急诊行“剖腹探查术”，符合急诊救治原则。但在整个治疗过程中医方存在以下过失：（1）手术探查不仔细，遗漏了病损部位（尸体解剖发现残留的副脾破裂出血），术中处理不全面、不彻底；（2）医方在伤者术后腹腔引流管持续排出血液、术后1h即达400mL、心率增快（120～138次/min）、血压偏低、尿量仅50mL的情况下，观察不到位，虽进行了一些处理，但抗休克治疗措施欠积极。以上过失与患者的死亡后果之间存在直接因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1324.

[2]张彤，戚裕宏，谭进，等.自发性副脾破裂临床研究[J].肝胆外科杂志，2010，18（1）：52-53.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.024

1004-5619（2013）06-0477-02

2013-06-18）

（本文编辑：张建华）

喻林红（1969—），男，浙江台州人，主治医师，主要从事医疗质量管理工作；E-mail：1925788210@qq.com

胡海涛，男，副研究员，主要从事医学鉴定；E-mail：hht526@126.com