气囊上滞留物引流预防老年机械通气患者呼吸机相关肺炎的研究

沈新 龚仕金 李莉 吴亮 汪燕

气囊上滞留物引流预防老年机械通气患者呼吸机相关肺炎的研究

沈新 龚仕金 李莉 吴亮 汪燕

目的 探讨气囊上滞留物引流能否预防老年机械通气患者呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并比较持续与体位改变前后引流预防VAP效果及患者耐受性的差异。 方法 选取在ICU进行机械通气治疗、年龄＞65岁的老年患者120例，按随机数字表法分成对照组（A组）、持续气囊上滞留物引流组（B组）、体位改变前后气囊上滞留物引流组（C组），每组各40例。所有患者均接受可冲洗式气管套管治疗，B组在常规治疗的基础上给予不间断气囊上滞留物引流，C组患者每次体位改变前后予气囊上滞留物引流。观察3组患者VAP的发生率、VAP病原菌分布、ICU停留时间，并比较B、C组患者耐受性的差异。 结果 3组患者VAP病原菌以G-菌为主（61．6%），其中铜绿假单胞菌及鲍曼复合醋酸钙不动杆菌占多数；其次为G+菌（22．3%），以金黄色葡萄球菌为主；真菌占16．1%，以白色念珠菌为主。3组患者VAP的发生率分别为75．2%、50．0%、40．0%，ICU停留时间分别为（13．3±4．2）、（10．9±4．0）、（10．0± 3．0）d。B组与C组VAP的发生率较A组低，ICU停留时间均较A组短，差异均有统计学意义,而B组与C组间的差异无统计学意义。B组出现少许血性引流物2例，明显呛咳1例；C组患者未出现不耐受情况。 结论 老年机械通气患者使用气囊上滞留物引流能够有效减少VAP的发生，缩短ICU停留时间，患者对体位改变前后气囊上滞留物引流的耐受性好，并发症少，临床操作简单，值得推广。

呼吸机相关性肺炎 声门下 引流 老年

呼吸机相关肺炎（VAP）是导致ICU患者机械通气时间延长、病死率上升、停留ICU时间延长、住院费用增加的主要原因。气囊上滞留物下行是VAP发生的重要原因，因此，本研究通过对老年机械通气患者行气囊上滞留物引流，探讨其能否预防VAP的发生，并对持续气囊上滞留物引流及体位改变前后气囊上滞留物引流进行比较，评价预防VAP效果及患者耐受性的差异。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008-10—2011-02入住我院ICU、进行有创机械通气，通气时间≥48h且年龄＞65岁的老年患者120例，其中男68例，女52例，年龄67～87岁，平均（76±8）岁，基础疾病分别为慢性阻塞性肺疾病（COPD）69例，心力衰竭11例，脑出血7例，多器官功能衰竭（MODS）10例，其他23例。采用随机数字表法分为3组，对照组（A组）、持续气囊上滞留物引流组（B组）、体位改变前后气囊上滞留物引流组（C组），每组各40例。VAP诊断标准根据1999年中华医学会呼吸病分会制定的标准[1]：（1）插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌；（2）外周血白细胞总数＞10×109/L或较原先增加25%；（3）肺泡动脉氧分压差升高；（4）胸部X线检查提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；（5）气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。排除标准：通气时间＜48h，强制体位患者。研究终点为患者拔管、死亡、引流时间＞30d或转出ICU。3组患者的性别、年龄及基础疾病的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者均接受可冲洗式气管套管治疗，抬高床头30°～45°,每2h翻身拍背1次，口腔清洁2次/ d，置胃管或空肠管，使用营养泵进行肠内营养，留置导尿管及深静脉导管,根据需要予以胃黏膜保护剂或制酸剂；每4h监测气囊压力1次，并保证气囊压力维持在25～30cmH2O，没有漏气。B、C组在常规治疗的基础上给予气囊上滞留物引流，B组不间断引流，C组在每次体位改变前后引流。于机械通气后48h起，每隔2d以无菌吸痰管留取口咽部、气囊上、下呼吸道分泌物标本，无菌针筒抽取胃液，送我院微生物室，行常规细菌培养。使用细菌自动检测仪（Vitek2-compact）进行菌株鉴定及药敏试验。

1.3 监测指标 记录患者的套管置管时间、VAP发生时间、发生例数、VAP病原菌分布及ICU停留时间，观察患者的体温、痰液性质及机械通气后每次的血常规、血气分析、胸部X线检查结果，比较B、C组患者对两种不同引流措施的耐受情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用t-student检验，多组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者VAP病原菌分布 3组患者中发生VAP共65例，A组29例，B组20例，C组16例。气囊上滞留物及下呼吸道细菌吻合36例，占55.3%；咽、气囊上滞留物及下呼吸道细菌吻合24例，占36.9%；胃液、咽、气囊上滞留物及下呼吸道细菌吻合19例，占29.2%。从VAP患者下呼吸道分泌物中共分离出病原菌255株，以G-菌为主，占61.6%，其中铜绿假单胞菌及鲍曼复合醋酸钙不动杆菌占多数；其次为G+菌，占22.3%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌占16.1%，以白色念珠菌为主，详见表2。

2.2 3组患者VAP发生率及ICU停留时间的比较 B组与C组患者VAP发生率低于A组,差异均有统计学意义，但是C组与B组间的差异无统计学意义。B组及C组ICU停留时间均较A组短，差异有统计学意义,但是C组与B组无明显差异，详见表3。

2.3 B、C组患者耐受性的比较 B组患者出现少许血性引流物2例，停止引流并给予含0.01%肾上腺素的0.9%氯化钠溶液冲洗后好转；明显呛咳1例,停止持续引流后情况好转；1例患者由于负压管路过长，移动后引起气囊上引流管折叠而未能及时引流气囊上滞留物。C组患者中未出现不耐受情况。

3 讨论

呼吸道是ICU院内感染的好发部位,VAP是导致ICU患者高病死率的重要因素之一。据国内外文献报道，ICU患者VAP的发生率为9%～76%[2]，病死率高达33%～71%[3-4]。老年患者由于机械通气时间相对较长,治疗中频繁使用抗生素，甚至广谱、超广谱抗生素,导致病原菌多为难治性的耐药菌。Stebbings等[5]报道，ICU内发生的感染为多种细菌和真菌同时存在的混合感染，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见。本研究结果显示，老年VAP患者的病原菌中G-菌和G+菌占多数，且以G-菌为主，依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；在气囊上滞留物及下呼吸道两部位标本中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分离率较高，与文献报道一致[6]。

气囊上滞留物主要通过套管与气管壁间的缝隙移行，两者间的缝隙常由于体位变动时气管套管的移动而变化，此时气囊上滞留物往往乘机下行最终导致VAP的发生。因此，我们推测采取在体位变动前后引流以清除气囊上滞留物,可以减少滞留物移行概率从而降低VAP的发生率。本研究结果显示，A组VAP的发生率72.5%，而B组50.0%，C组40.0%，B、C组患者VAP的发生率均低于A组，差异有统计学意义；ICU停留时间B组（10.9±4.0）d，C组（10.0±3.0）d，均短于A组（13.3±4.0）d，差异有统计学意义。有研究发现，气囊上滞留物引流对VAP的延后发生有一定的效果但不能减少VAP的发生[7]。但在本研究中，采用气囊上滞留物引流不仅可以减低VAP的发生率，还减少患者ICU停留时间,说明针对老年机械通气患者进行气囊上滞留物引流能减少VAP发生率，笔者考虑可能是由于老年患者分泌物较多，气囊上滞留物常易积蓄在气囊周围，并且患者气道黏膜松弛,咳嗽能力差，微小空隙即可能导致上呼吸道分泌物下行到下呼吸道。老年机械通气患者又常免疫力低下，移行到下呼吸道的致病菌往往会导致VAP的发生，而引流能使气囊上滞留物减少，使上呼吸道的致病菌减少或不能移行至下呼吸道，这在一定程度上截断VAP的发生途径，预防了VAP的发生。

表2 3组患者VAP病原菌分布情况（株）

表3 3组患者VAP发生率及ICU停留时间比较

有文献报道，对羊进行气管插管并予气囊上持续引流及间断引流后，进一步气道解剖发现，持续囊上引流后部分羊气道黏膜出现损伤[8]。Girou等[9]研究发现，经持续气囊上引流的机械通气患者，拔管后约40%的患者出现喉头水肿。老年患者器官功能减退，气道壁变薄，因此更易出现此类并发症。在本研究中，持续引流虽也可减少VAP的发生及ICU停留时间，但是易发生不耐受，B组出现强烈呛咳1例，停止引流后症状好转；另2例患者引流出血性液体，停止引流并给予含0.01%肾上腺素的0.9%氯化钠溶液冲洗后好转，有1例患者由于负压管路过长，移动后引起气囊上引流管折叠而未能及时引流气囊上滞留物，而C组患者均未发生上述情况。原因可能为体位变动前后引流，仅在体位变动气管套管与气管壁之间缝隙发生变化时清除气囊上滞留物，而不采取持续负压吸引，对气道黏膜刺激轻，损伤小，可以减少持续负压吸引所致的并发症，增加患者舒适感从而进一步减少VAP的发生及缩短患者在ICU的停留时间。

综上所述，气囊上滞留物引流能减少老年机械通气患者VAP发生率,减少ICU停留时间,持续及体位变动前后气囊上滞留物引流方法操作简单有效，但体位变动前后引流的舒适耐受性优于持续引流,值得推广。

[1]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [J]．中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201．

[2]Koenig S M,Truwit J D．Ventilator-associated pneumonia:diagnosis,treatment and prevention[J]．Clin Microbiol Rev,2006,19 (4):637-657．

[3]唐素琴,严金秀,江蓉,等．综合重症监护病房机械通气患者医院感染分析与预防[J]．中华医院感染学杂志,2009,19,(21):2851-2853．

[4]陈红平,魏红记,延莹婷，等．重症监护病房医院感染特点及危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志,2010,20(12):1685-1687．

[5]Stebbings A E,Yi T Y,Tan W C．Hospital acquired pneumonia in the medical intensive care unit-a prospective study[J]．Singapore Med J,1999,40(8):508-512．

[6]吕晓玲,章艳,罗群,等．重症监护病房呼吸机相关肺炎病原学分析及管理对策[J]．中华医院感染学杂志,2009,19(13):1648．

[7]王亮朝,赵苏．两种气囊上滞留物引流方法对机械通气慢性阻塞性肺病患者呼吸机相关肺炎的预防[J]．武汉大学学报(医学版),2011,32(1): 115-116,128．

[8]Kolobow T．Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study[J]．Crit Care Med,2004,32(10):2071-2078．

[9]Girou E,Buu-HoiA,StephanF,et al．Airwaycolonizationinlongterm mechanically ventilated patients:effect of semi-recumbent position and continuous subglottic suctioning[J]．Intensive Care Med,2004,30:225-233．

Drainage of subglottic secretion in prevention of ventilator-associated pneumonia in elderly patients receiving mechanical ventila-tion

Ventilator-Associated Pneumonia Hypopharynx Drainage Aged

2012-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

310013 杭州，浙江医院ICU

龚仕金，E-mail：168sx@163.com

【 Abstract】Objective To investigate the effects of subglottic secretion drainage on the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP)in elderly patients receiving mechanical ventilation．Methods One hundred and twenty elderly patients with mechanical ventilation in ICU were enrolled in our study and divided randomly into three groups:group A(control group),group B (continuous subglottic secretion drainage)and group C(subglottic secretion drainage when posture changed)．The incidence of VAP,pathogenic bacteria,length of ICU stay,and the tolerance to treatment were compared among groups． Results Gram-negative bacteria accounted for 61．6%of VAP pathogens with Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp as most prevalent;Gram-positive bacteria accounted for 22．3%with Staphylococcus aureus as most prevalent;fungi accounted for 16．1%with Candida albicans as most common．The incidence of VAP in patients of group A,B and C was 75．2%,50．0%and 40．0%(P＜0．05),the length of ICU stay was(13．3±4．2)d,(10．9±4．0)d and(10．0±3．0)d(P＜0．05）,respectively．The length of ICU stay in group B and group C was both shorter than that in group A,and the incidence of VAP in group B and group C was both lower than that in group A;meanwhile there was no significant difference of the incidence of VAP and the length of ICU stay between group B and group C．Airway bleeding in 2 case and intolerable cough in 1 case were discovered in group B,while no intolerable effects were observed in group C．Conclusion The subglottic secretion drainage reduces the incidence of VAP and the length of ICU stay in elderly patients receiving mechanical ventilation．Moreover,subglottic secretion drainage when posture changed is well performed and tolerated with fewer complications．