我院静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理用药分析

王丽春

(浙江省余姚市人民医院药剂科，浙江 宁波 315400)

我院是一所三级乙等综合性医院，于2011年5月建立静脉药物配置中心，主要配置细胞毒药物和肠外营养液。静脉药物配置中心的建立，为提高临床输液质量、保证医疗安全和职业防护提供了条件。为加强临床合理用药，提高药学服务水平，笔者就静脉药物配置中心在审核抗肿瘤药物处方中发现的问题进行汇总和分析，为合理用药提供参考。

1 资料和方法

资料来源于我院2011年5月至2012年5月的抗肿瘤药物输液医嘱，根据相关专业书籍、文献药品说明书对医嘱的合理性进行分析，对不合理用药进行归类统计。对发现的问题及时与相关临床医生护士沟通，均能得到及时改正。

2 结果与分析

2．1 统计结果

共审核抗肿瘤药物用药医嘱14 605份，其中不合理用药医嘱86份，占0．59%。不合理医嘱主要分为溶剂选择不当43例(50.00%)，溶剂用量不当23例(26．74%)，给药速度不当9例(10．47%)，给药剂量不当 2 例 (2．33%)，给药顺序不当 3 例(3．49%)，使用方法不当4例(4．65%)，其他原因有医嘱录入错误 2 例(2．33%)。见表 1 和表 2。

2．2 分析

溶剂选择不当:在出现的不合理用药医嘱中，以溶剂不当最多。溶剂使用不当可改变药物的稳定性，导致主药结构发生变化，使药品溶解度降低，导致不良反应发生[1]。奥沙利铂即草酸铂，可与氯化钠溶液中的氯离子发生取代反应，在发生取代反应的同时进行水合反应，生成类似顺铂的二胺二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加[2]。因此注射用奥沙利铂只能用5%葡萄糖作溶剂。注射用盐酸吡柔比星说明书注意事项中明确指出，只能用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶解，以免溶液pH的改变影响效价或出现浑浊，溶解后药液及时用完。也有相关试验[3]表明，其在5%葡萄糖溶液中稳定性优于灭菌注射用水溶液，建议优先采用5%葡萄糖溶液作为溶剂。注射用盐酸吉西他滨说明书注意事项中明确指出，推荐用无防腐剂的0．9%氯化钠溶液作为溶解干粉针剂的唯一溶剂。门冬酰胺酶中蛋白质会因离子的盐析作用而出现浑浊，因此只能选择5%葡萄糖溶液。依托泊苷注射液只能选择0．9%氯化钠注射液稀释。因为其在葡萄糖溶液中不稳定，可形成细微沉淀[4]。卡铂注射液(商品名波贝，齐鲁制药有限公司)说明书中强调用5%葡萄糖作为溶剂，而卡铂(商品名伯而定，意大利施贵宝制药)说明书配制指导项中指出，可用0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液进一步进行稀释。建议有不同生产厂家的药品使用时按各自的说明书要求溶解药品。

表1 抗肿瘤药物不合理溶剂及应选的正确溶剂

表2 抗肿瘤药物不合理溶剂量及应选的正确溶剂量(mL)

溶剂量选用不当:药物治疗要有适宜的剂量和药物浓度，过低达不到有效治疗浓度，过高导致刺激性和毒副作用增加。有些药物通过最终的稀释浓度规定了溶剂量，有些通过输注时间的规定限定了溶剂量。依托泊苷注射液规定浓度不超过0．25 g/L，因其苷是细胞周期特异性药物，作用位点是拓扑异构酶Ⅱ。由于其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，且主要作用于细胞周期总持续时间较长的S期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，高峰浓度与严重的骨髓抑制不良反应有关。临床一般剂量都在0．1 g以上，故应该选择的溶剂量也在500 mL或以上。替尼泊苷注射液说明书中指出，将溶液用0．9%氯化钠注射液和5%葡萄糖稀释成浓度分别为 1，0．4，0．2 和 0．1 g/L，而用其他任何方式稀释本品，无论其他的任何稀释剂或任何浓度，均有可能产生沉淀。吉西他滨溶液要求在30 min输入，间接地要求了溶剂量为100 mL比较适宜。利妥昔单抗注射液要求药物最终溶解成1 g/L。其他如注射用表柔比星要求浓度不超过2 g/L，否则增加对静脉的刺激性。多西他赛注射液浓度不超过0．9 g/L。

给药速度不当:不同的药物由于化学性质、作用机理和药物动力学不同，选择不同的给药时间对疗效和毒副作用也有较大的影响。临床上常见注射用吉西他滨选择250 mL或500 mL溶剂量，说明书注意事项中警告吉西他滨静脉滴注30 min完成，已证明滴注药物时间延长和增加用药频次可增加药物的毒性，建议用100 mL的0．9%氯化钠注射液为宜。其他如依托泊苷、替尼泊苷要求输注时间不少于30 min，过快可引起血压骤降、虚脱等危及生命的副作用;紫杉醇注射液要求静脉滴注3 h;多西他赛注射液要求输注时间1 h;培美曲塞二钠、氟达拉滨注射液静脉输注时间不超过30 min;长春瑞滨由于其刺激性较大，要求药物溶解在125 mL溶剂中快速滴入;而5－氟尿嘧啶注射液则要求尽量延长输注时间来提高疗效，故临床大剂量使用时常用微量泵持续泵入化学治疗。

给药剂量不当:药物使用时至少应达到有效的剂量强度，否则疗效达不到，副作用却是存在的[4]。临床中有用奥沙利铂50 mg+5%葡萄糖溶液，静脉滴注。从说明书中可知，其3周1次的疗法推荐剂量为130 mg/m2，2周1次的疗法推荐剂量为85 mg/m2。

给药顺序不当:联合化学治疗用药的顺序和间隔是当前研究的重要课题之一，合理的给药方法和用药间隔是衡量综合疗效与副作用的利弊后安排的[4]。奥沙利铂和5－氟尿嘧啶联合应用，前者必须先于后者应用，并且用5%葡萄糖溶液间隔两药，这是为避免奥沙利铂化学性质改变析出沉淀。说明书中提到，奥沙利铂禁止与含氯溶液以及碱性溶液以及含铝容器接触。紫杉醇与顺铂联合应用，应先用紫杉醇后用顺铂，否则紫杉醇的骨髓抑制作用会加重。因顺铂可使紫杉醇的清除率降低1/3;而紫杉醇与长春地辛、长春瑞滨联合应用时，应先用长春地辛和长春瑞滨，否则长春地辛、长春瑞滨的抗微管作用会受到抑制[4]。甲氨蝶呤与5－氟尿嘧啶联合应用时，两者同用或者先用5－氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤，均可产生拮抗作用。如先用甲氨蝶呤，4～6 h后再用5－氟尿嘧啶则可产生协同作用。

不合理的输液保管与使用:不合理的输液保管和使用方式有导致药效降低的潜在风险，严重的会导致毒副作用增加。如光照可加速药物的氧化，对一些药物可引起光化降解，影响药物的质量，增加药物的毒性[5]。顺铂溶液在配置中心成立前都是无避光措施而直接输注的。但说明书中明确指出，顺铂在静脉滴注时需避光输注。在光照下顺铂溶液会发生光水合反应和光氧化反应，最终析出金属铂，这也是铂族化合物的特征。而避光输注可避免此情况的发生[6]。其他，如注射用长春新碱和注射用奈达铂说明书中也明确指出，注入静脉时避免日光直接照射。表柔比星用药时应避光，静脉避光滴注可明显减轻不良反应[7]。大多数药物在溶解后，如果不及时使用，可以放冰箱2～8℃度的条件下保存。但已配置的吉西他滨溶液不可再冷藏，以防结晶析出，溶液在室温下可稳定24 h。紫杉醇注射液在滴注时应采用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液器，并通过所连接的过滤器，过滤器的微孔膜应小于0．22 μm。这是因为，紫杉醇制备过程中的表面活性剂聚氯乙烯蓖麻油能够溶解聚氯乙烯输液袋、输液器中所含的增朔剂邻苯二甲二辛酯(DEHP)，而DEHP已被证实具有广泛的毒性[8]。

3 结语

我院成立静脉药物配置中心以来，药师在审核抗肿瘤药物输液处方中，发现问题及时与医生、护士沟通，纠正了不合理用药。为给临床提供良好的药学服务，药师应不断学习药物知识，提高自身业务水平，鉴别药物之间的相容性、配伍禁忌，提出科学的给药时间和溶剂[9]。同时，也要给病区护士加强有特殊保管、使用等要求的药品知识宣传。而医生在药物使用中也要重视对药物溶剂、浓度方面的要求。只有三者紧密配合，才能更好地提高抗肿瘤药物应用的合理性与安全性。

[1]邓 芳，吴 畏，任俊辉，等．2009年我院静脉药物配置中心审核的不合理用药医嘱分析[J]．中国药业，2011，20(4):69．

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[3]杨 蕾，黄红兵，陈倩超，等．盐酸吡柔比星在不同注射液中的稳定性考察[J]．今日药学，2009，19(6):34－35．

[4]安永恒，丁爱萍，梁 军．肿瘤合理用药[M]．第2版．北京:人民卫生出版社，2009:193，69 －71，196．

[5]王春芳，常 威．滴注过程中应注意避光的药品[J]．中国药事，2008，22(1):77．

[6]刘 洋，高文桂，刘伟平．顺铂注射液光稳定性研究[J]．中国药事，2005，19(10):613 －614．

[7]丰艳梅，殷立新．血液科常用药物的联用与辅用[M]．北京:人民卫生出版社，2009:232．

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[9]吴素红，吴瀛达，计佩影．我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施[J]．中国药业，2010，19(8):60．