呼吸机相关性肺炎36例原因分析和护理

华小琴（广西区龙潭医院重症医学科，广西 柳州 545005）

呼吸机相关性肺炎（VAP）主要指细菌性肺炎，是ICU气管插管患者最常见的医院内获得性感染，其发生率是普通患者的6～21倍，每辅助通气1 d，发生几率增加1%～3%，气管插管达到3 d，发生几率8.1%。死亡率比普通患者高2～10倍[1]。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院于2009年1月～2011年12月进行机械通气92例患者中，并发VAP 36例。男22例，女14例，年龄16～96岁，机械通气时间3～270 d。回顾分析本组36例VAP患者痰培养结果，铜绿假单胞菌10例；鲍曼不动杆菌8例；肺炎克雷伯菌6例；金黄色葡萄球菌3例；大肠埃希菌2例；热带假丝酶丹菌1例；嗜麦芽假单胞菌3例；粪肠球菌1例；真菌2例。

1.2 VAP的诊断标准：诊断标准按照卫生部医政司医院感染协调小组制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》规定：机械通气≥48 h，伴有新的或进行性X线浸润性病变，需满足咯脓性痰，体温在38.5℃以上或35℃以下，白细胞在104/μl以上，伴有核左移或白细胞＜3×103/μl，气管内吸出物培养阳性，菌落数大于等于106cfu/ml。

2 结果

本院36例VAP患者痰培养结果：铜绿假单胞菌10例，占27.78%；鲍曼不动杆菌8例，占22.22%；肺炎克雷伯菌6例，占16.67%；金黄色葡萄球菌3例，占8.33%；大肠埃希菌2例，占5.56%；热带假丝酶丹菌1例，占2.78%；嗜麦芽假单胞菌3例，占8.33%；粪肠球菌1例占2.78%；真菌2例，占5.56%。

3 讨论

3.1 交叉感染：ICU发生VAP的患者中有1/4的患者是因交叉感染导致，没有严格执行无菌操作，没有正确使用医疗器械等均有可能导致此病发生。ICU环境特殊，危重患者集中至此，患者同时还会合并有各种基础疾病严重，空间小，感染的机率比普通病房高2～10倍。机械通气时容易受到严重感染，且为复合菌感染。3.2 药物因素：ICU机械通气患者应用抗生素时间较长，发生感染时常常表现为多重药菌感染，且病情重，处理比较棘手。大量应用抗菌药物有可能会导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是导致VAP患者死亡的一个重要原因。

3.3 呼吸机管路污染：呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且VAP发生率可增加3倍。

3.4 口咽部分泌物的误吸：呼吸机治疗过程中发生VAP，其病原菌多来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌逆行吸入。气管导管气囊上方常有多量分泌物积存。细菌常通过误吸进入肺内，而这些危重患者肺部防御机制往往较弱，不能清除病原菌，导致细菌在肺内定植而引起感染。

3.5 免疫力下降：随着老龄化的进展以及医疗水平的提高，高龄患者越来越多，各种侵入性医疗手段也随之增多，这些患者往往还伴有基础疾病，分泌型免疫球蛋白普遍下降，使合并肺部感染的机会明显提高。

3.6 预防及护理措施

3.6.1 预防交叉感染：洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染的最重要、最简便、最容易取得良好预防效果的措施之一。

3.6.2 采取合理体位防止误吸及细菌移植：患者一般半卧位在30°～45°（Drakulovic，1999）的循证医学研究证明，半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分分泌物吸入，是预防VAP的常规措施[2]。因此，将机械通气患者置于半卧位是一种简单有效地减少口咽部细菌吸入下呼吸道引发VAP的重要措施。

3.6.3 加强口腔护理：每天用生理盐水或碳酸氢钠溶液做口腔护理4次。避免继发肺部感染，长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及痰液的细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。

3.6.4 正确有效的吸痰：及时有效地吸出声门下分泌物是预防VAP的关键。严格无菌操作，使用一次性吸痰管及时清除气管分泌物，负压适当，吸痰时气管、口腔、鼻腔应严格分开，吸痰管用一次换一次。如气管切开，要保持切口清洁干燥，每天更换切口敷料2次，如有污染随时更换。气管套管口用两层盐水纱布覆盖以防空间中的细菌、灰尘及异物吸入并保持气道内湿润。

3.6.5 加强呼吸机管路系统的消毒：呼吸机管道的污染是引起VAP的原因之一，传统的方法是24 h更换一次管路，但临床发现，频繁的更换管路不仅不能减少VAP的发生，反而使VAP的发生增加。要定期排空集水器，避免倒流入肺，要倒入装有0.2%的过氧乙酸消毒中集中处理，处理后要及时洗手，以防交叉感染。3.6.6 合理使用抗生素：合理使用抗菌药物是预防获得性感染和多耐药菌株传播的重要措施之一。应对抗菌药物的使用进行严格地管理，笔者采用纤维支气管镜灌洗并局部注入敏感抗生素治疗肺部感染，一定程度上提高了病灶局部的药物浓度，取得了较为理想的杀菌效果，为控制感染贡献出了应尽的努力。

3.6.7 重视气道的湿化：机械通气患者，吸入的气体如果没有经过呼吸道的湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，引起黏膜损伤，纤毛运动受限，导致痰夜阻塞，易发生VAP，我们用生理盐水100 ml加庆大霉素8万U加a糜蛋白酶4000 U，气管内滴入，3～5 ml/次，间隔1～2 h，24 h不超过200 ml，痰夜黏稠者用5%碳氢酸钠1～2 ml气管内滴入，可有效的清除气管内的分泌物，防止痰痂形成，减少继发感染的发生。

3.6.8 减短机械通气时间：每天评估拔管时可能会使气管导管内表面形成细菌生物膜，抗生素在杀细菌的时候存在较大困难，长久寄居并间歇排除游离菌，导致反复感染，且难以控制。有研究表明，机械通气时间每增加1 d，发生肺炎的危险性增加1%～3%。机械通气时间＜1周，VAP发生率为20.9%，机械通气时间1～2周，VAP发生率为73.68%，＞3周者VAP发生率为83.33%[2]。所以凡能脱机者尽早脱机拔管。

随着机械通气在临床的广泛应用，VAP的发生率日益增加。VAP的发生导致患者住院时间延长、病死率增加，医疗费用增多，采取积极有效地预防VAP的护理措施，才能有效地控制VAP的发生率，提高患者的生存质量。

[1] 吕晓玲,章 艳,罗 群,等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策[J].中华医院感染学杂志,2009,19(13)：1647.

[2] 张雅莉,耿穗娜,汪能平,等.呼吸机相关性肺炎的临床与病原菌特点分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4)：453.