宫腔镜下插管通液联合子宫输卵管X线造影在输卵管因素不孕症中的诊断价值

孔剑辉（河南省平顶山市第五人民医院，河南 平顶山 467031）

通常诊断输卵管因素不孕的方法为HSG，但有一定的假阴性率和假阳性率。选择2005年1月～2010年10月期间不孕不育，临床初步考虑为输卵管因素导致不孕的患者采用宫腔镜下插管通液联合HSG进行诊断，其中有156例患者诊断结果经腹腔镜检查进行验证。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年1月～2010年10月期间，经我院不孕不育门诊初步筛查考虑为输卵管因素导致不孕的患者，采用宫腔镜下插管通液联合HSG进行诊断，后经腹腔镜检查确诊的患者156例进行回顾性分析。年龄22～40岁，平均（30±0.32）岁，不孕年限1～10年，平均（4±0.68）年。其中原发不孕69例，继发不孕87例。既往腹部手术史32例，因卵巢肿瘤行单侧卵巢切除6例，因异位妊娠行单侧输卵管切除10例，异位妊娠行保守手术8例，其他腹部手术8例，另异位妊娠药物保守治疗4例。

1.2 手术器械及药品：宫腔镜下插管通液选用德国MGB检查用宫腔镜及膨宫设备，通液管采用直径1.2～1.3 mm，长度52 cm的国产医用塑料导管；通液用水内含庆大霉素、利多卡因、地塞米松、α-糜蛋白酶及0.9%NaCl溶液共20～40 ml。以5%葡萄糖作为膨宫介质，膨宫压力80～120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），流速200～300 ml/min。HSG使用国产北京万东800MA大型数字化X线机，造影剂使用76%泛影葡胺。

1.3 手术方法：①宫腔镜下插管通液：患者月经干净后3～7 d，常规检查排除生殖道炎性反应，术前3 d禁性生活。患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，暴露并固定宫颈，宫腔镜检查宫内形态，输卵管开口位置及管口有无黏连经宫腔镜的操作孔道，将通液管插入输卵管开口，加压向内推进。导管进入输卵管口1～1.5 cm即可，然后分别向两侧管腔内注入配置好的通液用水20～40 ml，根据注水的压力、速度、有无液体外溢及停注后有无回流等情况判断输卵管有无梗阻及梗阻位置[1]；②HSG：除外手术禁忌证后，患者需做碘过敏试验，无过敏者于月经干净后3～7 d，常规检查排除生殖道炎性反应，术前3 d禁性生活。将76%泛影葡胺5～8 ml注入宫腔，X线下立即摄片，20～30 min后再次摄片，观察造影剂通过宫腔、输卵管及其在盆腔弥散的情况。

1.4 输卵管通畅度判断标准

1.4.1 宫腔镜下插管通液：①通畅：注入通液用水10～20 ml无明显阻力，无液体外溢，停注后无回流；②梗阻：若推注通液用水≤5 ml，阻力极大，液体外溢明显，患者疼痛为输卵管近端梗阻；若推注通液用水≥10 ml后阻力渐大但无液体外溢，为输卵管伞端梗阻或输卵管积水；③通而不畅：若推注通液用水有明显阻力，无液体外溢及停注后无回流，常伴输卵管迂曲、粘连。

1.4.2 HSG：①通畅：子宫腔及输卵管显影良好，30 min后造影剂溢出量大，弥散均匀；②梗阻：输卵管部分显影或不显影，盆腔无造影剂弥散；③通而不畅：输卵管充盈，局部聚集，盆腔弥散不均匀，可伴有输卵管迂曲、积水、上举、伞端包裹等形态异常。

1.5 统计学方法：应用SPSS 11.0软件系统进行卡方检验数据分析。各项参数以均数±标准差（± s）表示，数据处理采用χ2检验。

2 结果

所有符合初步筛查条件的患者中共有156例进行腹腔镜检查进行确诊，其检查结果显示：经宫腔镜下插管通液联合HSG诊断结果为：输卵管近端梗阻58例，输卵管远端梗阻47例，输卵管积水31例，输卵管粘连上举20例；经腹腔镜确诊结果为：输卵管近端梗阻55例，输卵管远端梗阻43例，输卵管积水23例，输卵管粘连上举20例，排除输卵管因素18例。两者诊断符合率分别为94%、91%、74%、85%，平均诊断符合率为86%。

3 讨论

世界卫生组织报道，全球育龄夫妇不孕的发生率约为8%～12%，且大多数发生在发展中国家，其中不孕原因中女性因素占43.16%，男性因素占26.40%，男女双方因素占24.05%，原因不明因素占5.93%[2]。

输卵管功能正常是自然成功受孕的必要案件之一，由于输卵管介于子宫和腹腔之间，极易受到生殖活动、病原性以及邻近器官炎性反应的直接蔓延而导致输卵管的梗阻。当输卵管受炎性反应、局部疾病等影响时，可导致输卵管组织形态发生改变，从而影响其通畅程度、拾卵功能及蠕动功能，阻碍精卵相遇造成不孕。现已证实，输卵管因素是导致女性不孕症的主要原因之一。输卵管疾患可表现为输卵管粘连、输卵管积水及输卵管近端或远端梗阻。

宫腔镜检查有利于明确判断宫腔及双侧输卵管解剖学形态是否正常；有利于了解宫颈管和宫腔内是否有干扰孕卵着床和发育的病变；同时在宫腔镜引导下进行双侧输卵管插管通液，能够鉴别输卵管充盈不足、输卵管痉挛还是输卵管梗阻及梗阻部位，尤其对输卵管近端梗阻真毒更为精准。但由于其视野的局限性，仅能观察到宫腔内的病变，对输卵管的走形、有无迂曲、有无末端膨大积水等无法进行鉴别。

HSG由于其简便、快捷、诊断准确性较高，尤其对判断输卵管的走形，诊断输卵管积水有较高的准确率。但由于输卵管痉挛、子宫内膜增生或息肉堵塞输卵管开口或造影剂黏稠等因素，已造成较高的假阳性。

本研究表明，采用宫腔镜下插管通液联合HSG的方法，利用两种检查方法优缺点互补的特点，对输卵管因素造成的不孕进行诊断，一方面，宫腔镜可以显示子宫内膜的病理形态，而另一方面，HSG可以显示输卵管的整体形态，从而达到较高的诊断率。同时，约10%的输卵管近端梗阻患者无组织学改变，梗阻可能是功能性的或由于宫角粘连或息肉所致[3]。宫腔镜可以对此类输卵管因素造成的不孕症进行进一步的诊断和治疗。在宫腔镜直视下，将导管插入宫角部输卵管开口处，通过导管注射配置好的通液用水，有利于疏通近端梗阻；另外，对于HSG显示通而不畅或轻度黏连阻塞者，宫腔镜下插管通液由于通液用水中含庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶等药物，具有抗炎、解痉及疏松粘连的作用，对输卵管通而不畅的情况有一定的治疗作用。

[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社,2004：99.

[2] 董艳群.不孕症患者1256例原因分析[J].中国医药导报,2010,27(3)：149.

[3] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社,2004：490.