小柴胡汤异病同治验案举隅

★ 陈斌 刘艳红 (.江西省玉山县中医院 玉山334700;2.江西省中医院 南昌330006)

《伤寒论》曰:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳经脉起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆。小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳，以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，主治半表半里、寒热虚实夹杂之证，达和解少阳，利枢机之功效。《伤寒论》又曰:“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床上对不具有小柴胡主证的病证，只要是其影响少阳经脉经输的营运与少阳的气化功能;抑制肠胃的运化，气液的运输，三焦的决渎;或是血运的不畅行，其病机是少阳受邪，枢机不利，阳郁阴滞，气结血淤，均可用小柴胡汤加减主之，从而扩大了小柴胡汤的证治范围和适应病证，体现了异病同治的原则性和灵活性。

笔者源其方义，隨症加减，用于临床每获奇效。现举隅如下。

1 无名发热

胡某，男，48 岁，2010 年月3 月6 日初诊。诉低热2 个月有余，精神萎靡，时伴盗汗，西医诊断初考虑肺结核，胸片、肺部CT、痰检、血沉、PPD 试验等均无异常，复以慢性炎症处理，久不奏效。复予以中医滋阴清热法治疗1 周，未效。刻诊:患者低热前伴胸胁苦满，口苦，食欲不振，心烦，舌质红、苔白微黄，脉弦。中医诊断:内伤发热。证属邪郁少阳。治宜和解少阳除热。方用小柴胡汤加减:柴胡24g、黄芩9g、党参9g、法半夏9g、甘草6g、夏枯草15g、大枣4 枚、生姜3 片。4 剂，水煎服。复诊低热渐减，余症悉除，复以逍遥散数剂而愈，随访1 个月未复发。

按:此病因具备心烦口苦、胸胁苦满，默默不欲食，三症悉备，故选用小柴胡汤效如桴鼓。盖少阳为一阳之气，内藏相火，少阳气郁化火，火热伤阴，而有低热盗汗之征。治病求本，故以小柴胡汤治之。

2 失眠

陈某，女，32 岁，2010 年月5 月6 日初诊。失眠半年。因工作变动而自觉压力重，时夜不能寐，曾服“天王补心丹”、“安神补脑液”等未效。刻诊:失眠，常伴心急烦躁，多梦，闻声则惊，口苦纳减，月经不调，舌红苔干，脉弦而数。中医诊断:不寐。证属肝胆郁热，扰动心神。治以清泄肝胆，安神定志。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、黄芩9g、法半夏9g、川楝子9g、合欢花15g、郁金9g、甘草6g、大枣10 枚。5 剂，水煎服。复诊眠安梦减，能睡6 小时左右，纳增神清。再守上法调理而愈。

按:不寐一症中医辨证多责之为心肾不交、心神失养，或心气不足，治疗多采用交通心肾、养血安神之法。而本案是由于肝胆郁热，心肝火旺，往往伴见心烦，急躁易怒，恶梦纷坛，舌红，口苦，脉象弦数等一派肝热之象，治疗宜运转枢机，疏调气机，则郁热可泄，失眠多梦自愈。取小柴胡汤中主药柴胡、黄芩二味，疏肝清热并举，加川楝子入肝胆泻火热郁结，加合欢花、郁金疏利气机，枢机运则魂安其舍，气机畅则郁热不生。

3 支气管炎

李某，男，50 岁，2009 年月6 月10 日初诊。咳嗽月余。1 个月前感冒自服“克感敏”等药后头痛、发热恶寒、鼻塞流涕消失，但咳嗽渐剧，胸部片示:“支气管炎”，予以头孢氨苄胶囊、鲜竹沥口服液等药治疗无效。刻诊:夜间咳甚，咽喉干痒，痰稠不易咳出，伴胸胁胀闷，口苦咽干，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。中医诊断:咳嗽。证属邪郁少阳，肺气失宣。治宜清解郁火，宣肺止咳。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、枳壳10g、苏梗10g、前胡9g、细辛3g、五味子6g、蝉蜕3g、甘草6g、生姜3 片。3 剂，水煎服。复诊咳嗽大减，胸胁胀闷亦除，仍口苦咽干，上方加太子参15g、大枣5 枚。再服3 剂，诸症消失，随访1 年未见复发。

按:此类咳嗽为外邪郁于少阳，气机郁遏，相火不得泄越，上逆于肺，肺失宣降，与风寒、风热犯肺之咳嗽不同。用小柴胡汤和解少阳，散郁火，加苏梗、枳壳助柴、芩宣畅气机而清解郁火，加细辛温化寒痰，又助通调水道之功，加五味子酸敛止咳防生姜、细辛之辛散，加前胡止咳，加蝉蜕疏风，继加太子参、大枣固本。

4 胆汁反流性胃炎

王某，女，38 岁，2008 年月6 月2 日初诊。胃脘胀痛，嗳气泛酸3 月余。患者平素性情忧郁，于3 个月前感胃脘胀痛，嗳气泛酸，胃镜检查诊断为“胆汁反流性胃炎”，经中西药治疗病情反复。刻诊:胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气泛酸，口干口苦，纳差，大便不畅，舌质红、苔黄腻，脉弦细。中医诊断:胃脘痛。证属肝胆气郁，化热犯胃。治宜疏肝利胆，清热和胃。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、姜半夏9g、黄芩9g、党参15g、枳壳10g、、川楝子9g、蒲公英15g、郁金9g、白术9g、甘草6g。5 剂，水煎服。复诊胃脘胀痛大减，纳增，守上方加减连服15 剂，诸症消失，饮食正常，随访3 个月未见复发。

按:病者平素性情忧郁，肝气郁结，不能疏泄条达，郁久化火，横逆犯胃，胃失和降所致。小柴胡汤疏泄少阳，益气和胃，去姜、枣是恐其助热，加枳壳、川楝子、郁金疏利肝胆之郁，加蒲公英助其清解郁火，加白术健脾，共达到“治肝可以安胃”之目的。

5 黄汗

张某，男，38 岁，2010 年月5 月2 日初诊。诉出黄汗10余天。病者半月前患“感冒”，愈后时汗出，色黄，曾以清热利湿退黄法治疗无效，查肝功能、血常规、大小便常规均正常。刻诊:恶风怕冷，时有低热(体温37.5℃)，身目不黄，头晕，两侧头痛，胸闷心烦，口苦咽干，纳呆，小便黄，舌质红，苔白微黄，脉弦。中医诊断:黄汗。证属营卫失调，少阳胆经郁热。治宜和解少阳，清利胆热，调和营卫。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、黄芩9g、炙黄芪15g、茵陈15g、太子参9g、法半夏9g、白芍12g、甘草6g、大枣4 枚、生姜3 片。3 剂，水煎服。复诊胸闷心烦、头晕头痛已除，纳增，黄汗明显减少，仍觉恶风，，少阳胆热已减，卫表未固，在原方基础上炙黄芪加至30g，另加防风9g。3 剂后痊愈。随访半年未见复发。

按:患者为卫气不足，营卫失调，腠理不固，少阳胆郁有热，枢机不利所致。用小柴胡汤和解少阳，清利胆热，加茵陈清热以治其标，加黄芪益气扶正固表，以治本之虚。药证合拍，故收良效。

6 妊娠恶阻

刘某，女，23 岁，2008 年月9 月12 日初诊。恶心呕吐半个月。患者停经52 天，半月前感恶心呕吐，时食入则吐，不思饮食，伴胸腹胀闷，头晕思睡，神疲乏力，心烦不安，口苦咽干，舌质红、苔薄黄，脉弦细滑。尿HCG 试验阳性。中医诊断:妊娠恶阻。证属脾胃虚弱，肝气犯胃。治宜疏肝理气，补中益胃，降逆止呕。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、姜半夏9g、党参12g、黄芩9g、竹茹6g、苏梗10g、白术15g、炙甘草3g、大枣5 枚、生姜3 片。3 剂，水煎分多次少量频服。复诊诸症减轻，饮食渐进。继服上方3 剂，呕吐停止，胃纳正常。随访足月顺产1 女婴，母女体健。

按:患者平素脾胃虚弱，孕后阴血聚以养胎，冲脉之气上逆，挟肝气横侮中土，胃虚失于和降，反随逆气上冲而呕吐。其病机为肝气犯胃，胃虚冲逆，故用小柴胡汤疏肝和胃，补中安胎，加白术健脾胃，苏梗、竹茹理气降逆止呕，全方疏肝理气，和胃补中，辛开苦降，调和胎气，药证合拍，收效甚佳。

7 乳腺增生

杨某，女，32 岁，2010 年月8 月2 日初诊。患者2 年前体检发现轻度乳腺增生，因工作繁忙，未予重视。近半年出现乳房胀痛，尤以经前为甚，痛时不可触，纳差，平素月经量中，色红，时夹暗红血块，经行腹痛，大小便正常，舌淡红苔略黄，脉细弦。中医诊断:乳癖。证属气滞血瘀。治以疏肝理气散结、活血止痛。方用小柴胡汤加减:柴胡12g、党参12g、黄芩9g、法半夏9g、昆布12g、海藻12g、、浙贝母12g、陈皮6g、当归9g、川楝子12g、夏枯草15g、、全瓜蒌15g、生牡蛎20g。5 剂，水煎服。复诊乳房胀痛明显减轻，原方继服7 剂，经水来至，无明显腹痛。2 个月后，再行乳腺彩超检查，结果正常。

按:乳腺增生为中青年妇女常见的慢性病，属中医“乳癖”范畴，多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成。临床症状是以乳房肿块、乳房疼痛为主，间或可见乳头溢液等，经久不愈。乳房位居胸中;经通肝胃，肝胃不和，痰湿瘀阻，结聚乳中而致结块、疼痛，痛连胸胁，致胸胁苦满，心中烦，此为小柴胡汤证。药证合拍，故收良效。

8 小儿厌食症

周某，男，8 岁，2011 年月8 月22 日初诊。家长代诉:厌食2 月余。近2 月来不欲饮食，渐消瘦，曾服“健胃消食片”、“化疳丸”等未效。刻诊:吃饭时情绪不稳，烦躁易哭怒，夜寐欠安，消瘦，大小便正常，舌质偏红、苔薄白。中医诊断:厌食症。证属肝胃不和，胃阴灼伤。方用小柴胡汤加减:柴胡6g、黄芩4g、法半夏4g、枳壳4g、太子参6g、乌梅4g、淮山药6g、白芍4g、炙甘草2g、生姜2 片、大枣2 枚。4 剂，水煎服。复诊，患儿已不吵闹，纳食渐增，上方继服6 剂告愈。

按:小儿厌食症又称恶食，临证多以脾失健运、脾胃气虚、脾胃阴虚分型。现儿童平素娇宠，体瘦多火，肝气横逆，久则胃阴灼伤。以柴胡疏肝，黄芩清火，半夏、枳壳理气和中，太子参、生姜、大枣补脾，加入乌梅、白芍、淮山益胃养阴，津液得下，胃气因和，纳食渐增。

总之，小柴胡汤为仲景和解少阳之主方，经过临床实践证明，凡辨证准确，加减变化治疗少阳病或内伤杂病，皆可收到满意的疗效。