化疗药物对肿瘤科护士的职业危害与防护

2013-04-16李玉玲

军事护理 2013年14期

李玉玲

（解放军第88医院血液肿瘤一科，山东泰安 271000）

化疗是当今治疗恶性肿瘤的三大常规手段之一，目前有超过50种的细胞毒药物临床用于肿瘤患者的治疗。化疗药物的不断开发与应用，使很多肿瘤患者的生存时间得以延长，生活质量得以提高。多数化疗药物在抑制或杀伤恶性肿瘤细胞生长的同时，对正常的细胞也存在不同程度的损害，对机体正常的组织器官的损害尤为严重。肿瘤科护士由于在护理、操作过程中会接触多种化疗药物，严重影响其身体健康。近年来我国肿瘤患者有逐年增多的趋势，肿瘤科护士在护理、操作过程中接触的化疗药物的种类和剂量也呈增长趋势。有关资料［1］表明，护士在配制化疗药物过程中，其周围空气中能够检测出致癌物质原型，护士的尿液中也能检出致突变物质，甚至是药物原型，且持续5d才能消失。本文主要从日常工作中医护人员常见的职业暴露途径及化疗药物对医护人员的危害等方面入手，探讨合理有效的防护措施。

1 化疗药物对医护人员的危害

1.1 破坏人体免疫系统由于化疗药物识别性差，在杀伤或抑制癌细胞的同时，对正常组织器官造成损害，破坏人体的免疫系统。抗癌药物本身也是致癌物质，长期接触抗癌药物，会影响机体的造血系统，诱导正常细胞恶性分化，进而恶变为恶性淋巴瘤、白血病等。肿瘤科护士在配药和给药时，与化疗药物频繁接触，会导致化疗药物在体内积蓄作用而产生安全隐患。Bouraoui等［2］发现，化疗药物可能使护士的淋巴细胞染色体突变，姐妹染色体交换频率增大，DNA断裂增多。长期接触化疗药物，会导致心肌炎、易失眠、免疫系统受损，如出现疲惫乏力、抵抗力下降、易感冒、注意力不集中等。

1.2 对骨髓的抑制骨髓细胞是人体中最活跃的细胞种类之一，对化疗药物很敏感。化疗药物对骨髓有很强的抑制作用。有统计［3］报道，长期接触化疗药物的护士有42%出现外周血白细胞下降，有33%外周血小板下降，血中粒细胞和单核细胞凋亡凋亡率明显高于无化疗药物接触者。

1.3 对生殖系统的影响国内外流行病学的调查［4］表明，护士孕前和孕期接触化疗药物对胚胎和胎儿的生长发育会产生不良影响。直接接触化疗药物的孕妇，流产和畸胎的危险性显著增高。研究［5］发现，怀孕最初3个月内接触化疗药物者流产率是未接触者的2倍，可致胎儿心脏缺陷、唇裂、腭裂；妊娠中后期接触化疗药物可致流产、胎儿发育迟缓、中枢神经系统损害、各类白细胞减少等。另外，接触化疗药物可导致妇女月经不调、女性不孕等。Shortidge等［6］研究显示，接触大剂量化疗药物的护士其月经周期较小剂量职业接触者有明显改变。

1.4 对皮肤有毒害作用化疗药物可使患者的皮肤出现皮肤充血、皮疹、干燥、红斑、色素沉着以及浅表的溃疡等症状，严重时可导致糙皮病或剥脱性皮炎等。

1.5 脱发长期接触化疗药物还容易导致脱发。可引起脱发的化疗药物作用靶标是包括肿瘤细胞在内的迅速分裂的细胞，而人体的毛囊细胞总是在不停地分裂。由于化疗药物不能区分肿瘤细胞和正常增生的细胞，在配制药物及处理废弃物时将会污染空气并可能被操作者吸入，因而长期接触可出现脱发。

1.6 对心理的影响护理行业人员严重缺编，工作负荷大，生活不规律，休息时间少；随着社会进步，患者维权意识的提高，对康复的期望值不断提高，给医护人员带来了更大的心理压力等。

2 国内外肿瘤科护士的防护现状

2.1 医院重视程度和管理力度不够，防护措施不健全肿瘤护理管理起步晚，特别是护理防护制度和防护措施处于开始阶段，还没有形成一套完整的体系，对抗肿瘤化疗药物缺乏规范的管理。目前，国际上较通用的药物使用管理模式是科学的集中式管理，即由经过培训的专业人员在防护设备齐全的配液中心负责化疗药物的配制和供应，既能保证配制药液的质量、节省人力和资源，也最大限度地限制了抗肿瘤药物接触人群和空间，有利于职业安全和环境保护。我国目前有医院专门建立了静脉输液中心，有专业护士配制化疗药物，采用集中科学管理［7］。毛秀英等［8］调查多家医院结果报告，大多数化疗药物配制多以分散式管理为主，不设化疗配药中心，穿防护服、戴护目镜者极少，未能正确使用乳胶手套和聚乙烯手套，未使用全密闭输液系统，医疗废弃物未能存放在带盖容器里的占大多数。生物安全柜的配置和使用率较低，未使用全密闭输液系统，医疗废弃物未能存放在带盖容器并处理不当。另外，目前国内有很多医院存在化疗废弃物与普通医疗垃圾混放的现状。

2.2 肿瘤护理起步晚，防护意识差调查［9］表明，国内护士学校普遍未设置职业安全防护教育课程，也没有相应教材。肿瘤科护士对肿瘤药物毒性分类、职业暴露风险、规范的防护操作流程和意外事故紧急处理预案等没有充分掌握。临床护士的自我防护意识普遍较弱，对有关职业危害及化疗药物知识学习不够、了解不足、不系统、不全面。

3 肿瘤科护士职业暴露途径

3.1 配制药液杨理等［10］调查中显示，大多护士配制化疗药物是在普通的治疗室进行，不符合职业卫生防护要求。医护人员在进行配药时，未能按化疗药物配制操作规程执行，可能会造成药物包装破损或其他导致化疗药物外漏与挥发，从而造成周围环境污染。陈琼芳等［5］调查显示，临床护士每周都会被化疗药物溢到身上1次。徐波［11］调查中表明，在肿瘤药房和门诊患者治疗区的工作台表面上检测到了环磷酰胺，浓度为0.05～0.35mg／cm2。

3.2 输注化疗药物护士在为患者执行化疗药液输液或注射，医生在为患者执行化疗药物鞘内注射等临床操作时，除戴口罩外通常不会采取其他任何防护措施，这样会导致药液不慎溅在皮肤上或眼内的危险。注射器内多余的药液被挤出，用过的安瓿或瓿盖（通常剩有药液）投入垃圾中，都可能导致药液散发到空气中。未将化疗药液放在专用的塑料袋内集中封闭处理，也会使药液污染环境而被吸收。青艳连等［12］研究表明，大部分肿瘤科采取的是化疗药与其他药品同一药柜或冰箱混放的形式，这样可能会造成周围环境污染。另外，由于护士在固定的岗位中工作，接触化疗药物种类和药物暴露指数对护士白细胞减少有明显影响，较明确地反映了抗肿瘤化疗药物接触量与白细胞减少之间的化疗药物毒性剂量反应关系［13］。

3.3 处理患者排泄物代谢产物从肠道内排出大约在化疗后的7d，如不注意防护，患者的排泄物、呕吐物、体液也很容易暴露造成被动吸收。护士在接触患者的排泄物时要用带有盖子的器具盛装。化疗后的患者使用的器具用过后要反复冲洗，不得在病房停留很长时间［13］。

4 护理人员的职业防护措施

4.1 加强管理，提供齐全的防护设备医院领导应高度重视化疗对肿瘤科护士的职业危害，护理管理部门作为护理人员的直接管理者，应加强静脉输液工作中各个环节的管理，对特殊药物的管理制度和操作流程不断进行更新和完善。根据医院现状制定出《化疗药物配制操作流程》、《化疗药物的使用及废弃物处理程序》等，从制度层面保障护理操作的规范性［14］。制订严密的职业安全防护措施，配备充足的防护设施及用品，如成立静脉配制中心、使用化疗药集中管理模式、逐渐以集中管理代替分散管理。坚持标准预防，认真执行消毒隔离制度，严格遵守操作规程，将职业防护列入护理常规。重视对新护士和低年资护士的培训和管理，对新护士应进行放、化疗职业防护和操作规程的岗前培训，使他们一开始就重视职业防护，严格遵守操作规范［15］。设立安全的污物、排泄物处理系统。为减少化疗危害，工作人员与患者应分开使用卫生间，病房应使用带盖痰盂。

4.2 建立护士健康档案医院应定期对肿瘤科护士进行健康检查，每半年进行一次健康体检，包括肝肾功能、血常规、胸透，重点观察血小板、白细胞计数、转氨酶有无异常，以便对疾病早发现早治疗［15］。护理部应制定肿瘤科护士轮转计划，对孕期或哺乳期护士应暂时调离接触肿瘤药物的环境，避免对其胎儿和婴儿产生不良影响。

4.3 做好护士岗前规范化培训和职业健康教育工作美国医疗机构评审联合委员会明确指出，从事设计肿瘤治疗工作的医、药、护等人员必须进行岗前知识的培训，内容包括肿瘤药物的详细介绍及各种治疗信息、重要药品知识、特殊药品剂量使用等，通过系统学习，取得合格证书后方能从事化疗操作相关工作。医院应加强岗前职业安全防护知识培训，提高自我防护意识［16］。医院应对护理人员进行专业培训，将化疗的基础理论知识、不良反应及预防处理、化疗潜在的职业危害和防护措施作为培训内容，以提高护士对职业健康教育的认识，自觉维护医疗护理安全［17］。制定合理的防护措施，促使护士掌握并规范化疗操作流程。对护士进行职业安全意识培训，改变过去护理教育只强调为患者服务不怕脏不怕累的观念，树立关爱患者、关爱自己的观念，保护好自己才能更好地服务于患者。同时，护士还需加强心理学和心理护理基础知识学习，树立正确的人生价值观，提高其生理和心理素质，培养自信心，保持乐观的情绪，以积极的态度面对压力［18］。研究［19］显示，对肿瘤科职业接触化疗药物的护士进行防护干预可增强护士的防护意识，转变不良操作行为。

4.4 规范化疗药物配制流程，集中配制减少危害（1）操作前生物安全柜内紫外线消毒30min，吹风10min。（2）护士配药时应穿渗透性差的一次性长袖防护服，戴N95口罩、帽子和双层手套，必要时戴眼罩或护目镜。配药室内保持空气流通，选择在避风处或背风进行。（3）治疗台面铺一层一次性防护垫，每次操作完毕更换。打开安瓿时用纱块包裹，抽吸药液时注意对安瓿减压防止药液溅出，抽吸不超过3／4。抽吸药液时防渗漏，向瓶内注药时，先从氯化钠注射液的输液瓶中抽出足量的空气，可利用负压注入化疗药溶液，减少了药液弥散所导致的污染［20］。（4）抗肿瘤化疗药的安瓿及所用的一次性物品应丢进有“细胞毒性废弃物”标志的防漏密封容器内，按有关规定处理。（5）操作完毕用清洁剂擦拭工作台，用洗手液在流动水下彻底洗手。（6）化疗药物单独放置，不与其他药物混放。

4.5 化疗废物的处置医院应加强化疗废弃物的管理，与其他垃圾分开.根据我国《医疗废物管理条例》的规定，医院应当将医疗废弃物集中并进行分类存放和统一处理。同时，为防止化疗药物污染室内空气，凡接触化疗药物的用具，如操作中使用的注射器、输液器、输液袋、敷料及放置化疗药物的安瓿等物品应采用坚固防漏带盖的容器收集，并在上面标明“细胞毒性废弃物”，由专人做毁形焚烧处理［21］。化疗后患者使用的水池、抽水马桶用后反复用水冲洗，尿液、粪便、呕吐物、分泌物及其他体液均应按污物处理。清理时需戴手套、穿隔离衣，完毕后用肥皂彻底洗手。化疗药物使用过程中的污水，应先在院内污水处理系统中对细胞毒剂进行灭活或化学破坏后，再排入下水系统。非一次性物品如隔离衣、裤等应与其他物品分开放置，高温处理。

5 小结

化疗药物对人体的危害较大，要减少和降低医护人员的职业危害，必须制定一整套包括组织、技术、医学措施及健康管理的防护方案。加大抗肿瘤药物防护知识宣传，提高护理人员健康防护意识，是减少职业性损伤的关键。

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