基层医院麻醉质控的建设与管理现状

李 艳 薄惠龙

我院是一所有1 000张床位的二级甲等医院。麻醉科共有医师12名，手术室共有层流手术间18间，设有麻醉恢复室。麻醉科于2008年成立科室质控管理小组，建立了以围麻醉期“质控点”循环监控为基础、麻醉中不良事件报告为切入点的反馈管理体系，对临床麻醉工作进行整体质量管理与持续质量改进，取得了历年来麻醉病例无死亡、无纠纷、无投诉的好成绩。现将我们的做法简要报告如下。

1 麻醉科质控建设与管理现状

1.1 结构管理方面

1.1.1 建立和完善科室各项规章制度。我们根据《江苏省医院麻醉科建设管理规范》，制定麻醉科各项工作制度，规范麻醉工作流程与各项麻醉技术操作常规、统一医疗事故和纠纷预防与处置预案；重视围术期对呼吸、循环管理、液体疗法和血液保护等；明确麻醉权限与各级医师岗位职责，规范麻醉医疗文件的书写格式，使科室人员在工作中有可遵循的工作准则，按章办事，从而保证科室的有序运转。

1.1.2 明确科内分工与职责。组建科室质量控制与安全管理小组、应急抢救小组，指定专人负责培训教学、仪器和资料管理工作。同时明确岗位分工与职责，按项目安排专人督促检查，质控组负责每月进行麻醉与镇痛质量统计、分析；每季度进行1次全面的麻醉质量检查、评价，提出与质控相关的意见和建议，每年度完成全年麻醉质量与安全报告，统计全年手术室内与手术室外麻醉工作量、麻醉意外与并发症的发生情况、麻醉与镇痛效果等等，分析存在的问题与隐患，提出整改的措施与下年度的工作方向。

1.1.3 重视对人员的选择和培训，提高人员素质。我们对新进人员安排接受严格的住院医师规范化培训。对科室原有人员狠抓继续教育和培养，如：与苏州大学医学院联合办学，鼓励科室人员参加在职研究生课程的学习，积极选送人员外出进修培训和参加各级各类会议与学习班，制订每年度的业务学习计划并实施，每年度邀请省内知名专家来我院进行医疗安全、麻醉风险专题讲座。通过加强医疗纠纷和事故防范与处理的学习，不断增强麻醉医师自我保护意识与能力。通过积极引进开展新技术、新方法，不断提高科室整体业务水平。

1.1.4 配置高标准的仪器设备。“工欲善其事，必先利其器”，好的麻醉质量需要有良好的设备作为支撑，我们逐步添置了高标准的仪器设备。目前手术间配置均达到和超过了二级医院的评审要求，麻醉科共有DATEX-Ohmeda麻醉机11台、DATEX-Ohmeda监护仪10台、微量注射泵12台，另外还有PHILIPS除颤仪、神经刺激器与GE超声导航系统、视频喉镜与光导纤维喉镜、便携式血糖仪。在院领导的大力支持下，2012年又添置了一台DATEX-Ohmeda麻醉工作站、除美国麻醉医师协会(ASA)规定的常规监测项目外还可对麻醉患者进行肌松监测与脑电双频指数(BIS)监测。

1.2 过程管理方面 为了确保每一个环节都能按标准有效运行，科室质控小组根据医疗活动顺序，建立术前、术中、术后多个质控点，如：麻醉前访视率、麻醉前讨论与记录、麻醉前药品器械设备的准备、麻醉操作是否规范、麻醉中管理的质量、麻醉记录的质量、苏醒期病人的管理、麻醉后随访率、麻醉后整理工作等等。质控小组通过对质控点的循环监控、定期与不定期对重点项目进行抽检、每季度召开科内质控会议，强化过程细节管理。

手术室是一个工作高强度、高压力的环境，因此也是最容易发生不良医疗行为的场所之一。我们通过这样一个过程管理模式，不断改进麻醉医师的工作习惯，强化工作责任感与规范工作流程，从强迫被动遵守到积极主动执行，在麻醉科营造了一种良好的环境氛围。

1.3 结果管理方面 结果管理是对结构管理、过程管理产生的医疗结果进行测量、评估、分析、比较和总结。无论结果的好与坏都及时反馈给结构管理和过程管理，并对相关的诊疗操作常规、各种制度规范进行完善和修正，目标是持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全。

我们在最初的质控活动中发现，没有信息化的支持，麻醉质控数据的统计分析很局限，且繁琐，工作量很大，甚至有些项目无法开展。2011年我们自主建立了麻醉质控数据库，并在实际工作中不断完善登记项目。通过完善科室麻醉质控数据库登记项目和定期对质控数据进行分析统计，围绕数据库，我们建立了麻醉中不良事件报告管理体系、麻醉效果与术后镇痛效果评价体系、麻醉质量与安全管理报告体系、术中意外变更麻醉方法病例分析反馈报告体系、术中用血病例评估反馈报告体系。

1.3.1 麻醉中不良事件报告管理体系。麻醉只是为手术提供条件，麻醉本身不是治疗性手段，所以，麻醉无法用“治愈率”来进行质量评估。由于麻醉并发症及事故并不常见，所以对麻醉效果的质量管理很困难。我们要求上报发生在麻醉过程中若不及时发现并纠正，可能给病人造成伤害的临界事件，比如呼吸机回路故障、用药错误等。通过对这样一些不良事件的分析，纠正可能的诱发因素，以提高麻醉的质量与安全。

我院规定麻醉中需上报并讨论的不良事件有：(1)麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。(2)因任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)。(3)由于任何原因所致医务人员在工作中的任何伤害，或给病人造成的无任何不良后果的伤害。(4)病人进入手术室后，因各种原因造成手术停止等。同时科内印制了不良事件报告表，对发生的不良事件进行分类、原因分析、对发生不良事件的病人进行一般资料的统计，比如患者的年龄段、ASA分级情况、病人分类、实施麻醉的麻醉医师分类、发生时间段、手术类别等(附相城人民医院麻醉科不良事件报告表)。

1.3.2 麻醉效果与术后镇痛效果评价体系。科室建立了麻醉效果与术后镇痛效果的评价标准，并组织全科人员学习。每天由质控人员检查数据库相关登记项目，确保登记正确无遗漏。每季度对质控数据进行分析、对比、评价，提交季度麻醉效果与术后镇痛效果评价报告。

1.3.3 术中意外变更麻醉方法病例分析反馈报告体系。质控小组定期对上报的变更麻醉病例进行回顾报告，并提交科室质控会议讨论讲评，分析产生原因、从中归纳总结经验教训。通过这样的形式，关注为什么会出现失误和如何改进？是随机事件还是我们医疗过程的问题？使全科人员从中可以汲取经验，减少或杜绝类似情况再次发生，减少缺陷，提高麻醉质量。

1.3.4 麻醉质量与安全管理报告体系。质控小组每季度对麻醉工作量(包括手术室内与手术室外麻醉工作量)、麻醉方法分类、麻醉中非预期的相关事件发生率等进行统计、分析、对比，找出存在的缺陷与问题，明确下个时间段的质控工作重点。每年度对各季度的数据进行汇总统计、对比分析，并向医院医疗质量与安全管理委员会提交年度麻醉质量与安全管理报告。

在科室的质控建设与管理过程中，我们发现质控数据库登记项目虽然比较全，但由于只是建立在Excel表格上的登记表，而不是应用软件。在进行数据的统计分析时，仍然存在工作量较大的弊病。在院领导的支持下，科室计划采用麻醉质控一体化系统来提高资料管理的质量和可利用性，提高工作效率，降低劳动强度，使手术室医务人员能有更多时间和精力进行医疗活动。

2 体会

作为手术科室的枢纽，麻醉科手术室是围手术期质量控制的中心，把好质量关对提高围手术期的安全起着决定性的作用。我院通过健全质控网络、抓制度建设与落实、抓人员素质与设备建设、强化过程细节管理，使行为规范制度化、工作流程标准化、硬件设施统一化、人员培训规范化、资料管理信息化，已经形成了良性和可持续发展的良好局面。

我们的体会是：预防为主，全员参与，管控结合，全程管理，实现医疗质量的持续改进。我们不去问责和惩罚个人，而是找出导致不良医疗效果的原因，关注医疗过程与不良医疗效果的关系，然后进行纠正，希望藉此改进整个医疗过程。在提高医疗质量与病人满意度的同时，调动科室人员的积极性。