参芪地黄汤加味配合门冬胰岛素对早期2型糖尿病肾病负氮平衡的影响

刘孝琴　王云枫　李雅楠

糖尿病肾病是糖尿病常见并发症，常逐渐进展为终末期肾病而危害患者生命。氮平衡是评估患者蛋白质代谢状况最常用和最有效的指标[1],糖尿病肾病患者多存在不同程度的负氮平衡、蛋白质代谢紊乱而造成患者营养不良加重病情。稳定氮平衡是纠正患者蛋白质代谢紊乱、抑制病情进展的有效治疗手段，是临床医师治疗时需关注的治疗重点。笔者自2009年3月至2012年6月以参芪地黄汤加味配合门冬胰岛素治疗早期2型糖尿病肾病负氮平衡患者45例，效果颇佳，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

将牡丹江医学院红旗医院肾内科2009年3月至2012年6月期间收治的90例2型糖尿病肾病负氮平衡患者按就诊顺序随机分为对照组和观察组各45例，所有患者均根据病史、实验室检查确诊。对照组：男26例，女19例；年龄 46～79岁，平均(57.3±9.1)岁；空腹血糖最高9.4～21.3 mmol/L，平均(16.8±7.1)mmol/L；糖尿病病程6.3～21.7年，平均(10.1±3.2)年；糖尿病肾病病程0.5～2.3年，平均(1.1±0.4)年。观察组：男27例，女18例；年龄 47～79岁，平均(57.5±9.2)岁；空腹血糖最高8.9～23.4 mmol/L，平均(17.1±7.2)mmol/L；糖尿病病程6.5～21.6年，平均(10.3±3.4)年；糖尿病肾病病程0.5～2.6年，平均(1.2±0.3)年。两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2007年版)》[2]中关于2型糖尿病诊断标准且长期控制不佳；(2)符合糖尿病肾病Mogensen[3]诊断分期第Ⅲ期相关标准即出现持续性微量蛋白尿(6个月内多次检测尿白蛋白排泄率持续在20～200 μg·min-1(30～300 mg/24 h)；(3)以总蛋白质摄入量、凯氏定氮法测定的氮排出量根据公式(氮平衡=24 h总蛋白质摄入量/6.25-24 h尿液氮排出量+3)进行氮平衡评估为负氮平衡；(4)排除引起尿白蛋白增高的其他疾病。

1.2.2中医诊断及分型标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中关于消渴的相关辨病辨证依据制订：尿浊，神疲乏力，咽干口燥，倦怠乏力，懒言短气，头晕多梦，或尿频尿多，五心烦热，心悸失眠，口渴喜饮，舌体瘦薄，质淡红或红，苔少而干或斑驳，脉沉细无力或弦细，证属气阴两虚。

1.3纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合中西医诊断标准；(2)年龄<80岁；(3)同意本组治疗方案并配合治疗、随访。排除标准：(1)伴有其他肾脏疾病；(2)伴有糖尿病急性并发症；(3)伴有严重心、肝等脏器功能不全；(4)过敏体质。

1.4治疗方法

两组均要求控制饮食、改善生活方式并给予控制血压、调整血脂、保护肾功能、营养支持等药物对症治疗，此外，对照组给予：门冬胰岛素注射液(丹麦诺和诺德公司，生产批号 T20090003)经胰岛素泵注射，起始剂量0.6 U/(kg·24 h)，根据监测空腹血糖值以2 U/24 h速率调整剂量，直至空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。观察组在对照组门冬胰岛素治疗基础上加用中药汤剂参芪地黄汤加味配合治疗；方药组成：党参15 g、熟地15 g、山萸肉15 g、黄芪45 g、山药15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、泽泻12 g、桂枝12 g、炙附子9 g、坤草 15 g、菟丝子12 g、枸杞12 g；随症加减：心悸者加酸枣仁 12 g、龙骨12 g、牡蛎12 g；便溏者加扁豆12 g、薏苡仁12 g、补骨脂12 g；便秘者加火麻仁12 g、玄参12 g、麦冬12 g；每日一剂，水煎400 ml早晚分两次温服。两组均30天为1个疗程。

1.5观察指标

两组患者均于治疗前进行氮平衡评估[5]并记录，治疗开始第2、5、10、15、25、30天分别进行氮平衡评估1次，取其平均值进行对比；观察治疗前后两组患者症状、体征、尿白蛋白排泄率等变化情况；记录治疗过程中出现药物相关不良反应的例数及类型。

1.6疗效标准

根据观察指标参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中相关疗效标准制订:显效：症状、体征消失或明显改善，中医证候积分改善≥70%；有效：症状、体征明显改善，中医证候积分改善30%～70%；无效：未达到上述标准。显效、有效之和为总有效。

1.7统计学方法

所得数据应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，年龄、病程、空腹血糖、氮平衡、尿白蛋白排泄率等计量资料以均数±标准差(x±s)表示，方差齐性采用t检验，性别、疗效等计数资料采用χ2检验，P>0.05为差异无统计学意义，具有可比性，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效对比

两组均经1个疗程治疗后，观察组总有效率86.67%明显高于对照组的51.11%，经χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。

表1　两组干眼病患者临床疗效对比(例)

注：与对照组对比，P<0.05。

2.2观察指标对比

治疗前，两组氮平衡、尿白蛋白排泄率等观察指标经t检验对比均无明显差异，具有可比性(P>0.05)；治疗后，两组氮平衡、尿白蛋白排泄率等观察指标均较治疗前明显改善，但观察组改善更为显著，差异经t检验对比均有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表2。

表2　两组干眼病患者氮平衡、尿白蛋白 排泄率比较

注：与本组治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP>0.05；cP<0.05。

2.3不良反应发生率

治疗期间，对照组共出现2例低血糖，不良反应发生率为4.44%，观察组未出现明显不良反应，两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.5114，P>0.05)。

3　讨论

糖尿病是指患者体内胰岛素绝对或相对不足或不同程度的胰岛素抵抗，导致患者机体内糖、脂、蛋白质代谢障碍，而出现以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病[6]。糖尿病患者如长期血糖控制不佳，体内高血糖状态可增加肾小球滤过符合，导致肾毛细血管、肾小球滤过膜、基底膜、肾毛细血管系膜胶原蛋白糖基化，继而出现肾小球毛细血管狭窄，最终形成慢性肾功能衰竭[7]。早期糖尿病肾病患者因不同程度的高血糖、胰岛素抵抗，造成机体蛋白质合成减弱，分解加速，导致机体蛋白质不断消耗，同时饮食结构改变及持续蛋白尿造成蛋白质摄入缺乏、排泄增多，最终导致负氮平衡、蛋白质代谢紊乱。目前西医对其的主要方案是给予门冬胰岛素等短期胰岛素以改善胰岛细胞功能，稳定体内血糖浓度，纠正代谢紊乱。本组数据显示，胰岛素治疗可一定程度上纠正负氮平衡，减少尿白蛋白排泄率，但临床疗效总有效仅51.11%，综合疗效欠佳。

糖尿病肾病属于中医学“消渴病”之“下消”，即《内经》“消瘅”之病，多因五脏皆弱，陈气不除，气血逆留，血脉不行，损伤脉络而发病，病机总属本虚标实。有研究认为，发病早期，多为气阴两虚之证，参芪方可抑制肾小球系膜细胞和肾间质成纤维细胞增殖[8]，故治疗以益气养阴为主。参芪地黄汤加味以党参补脾益气生津，熟地滋肾补阴填精，共为君药，益气养阴，生津止渴。黄芪益气补脾、利尿消肿，山药、山萸肉补脾养肝、固涩精微，共为臣药，增君药补气阴、填肾精之功。以泽泻清肾火、祛邪水，丹皮泄肝火，茯苓健脾渗湿，桂枝、附子温阳利水，益母草祛瘀生新、利尿消肿，菟丝子补肝益肾，枸杞补肾生津，共为佐使，化气行水，渗湿消肿，防补阴药之滋腻，制温阳药之燥热，补泻参合，相辅相成，共奏益气养阴、扶正祛邪之功。本组数据显示，观察组氮平衡、尿白蛋白排泄率较对照组改善更为显著，临床疗效总有效率达86.67%，且无明显不良反应，说明参芪地黄汤加味配合西药治疗，可调整脏腑气血阴阳，增效减毒，疗效明确。

现代药理研究证明：党参、地黄、茯苓均有明显的降糖作用[9]；黄芪可促进蛋白质合成，降低毛细血管通透性，减少尿白蛋白排泄[10]，并可预防低血糖发生；山药可改善胰岛B细胞功能，促进其恢复，提高胰岛素分泌[11]。这些药理研究进一步阐明了参芪地黄汤加味的作用机理，为临床应用提供了科学依据。

总之，参芪地黄汤加味配合门冬胰岛素治疗早期2型糖尿病肾病，可有效控制血糖，减少尿白蛋白排泄，纠正负氮平衡，改善营养不良，预防低血糖发生，综合疗效优异，值得临床推广应用。

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