重型颅脑损伤应激反应与早期感染的鉴别

许 毅，刘 科，胡 曦，邓永兵，肖 虹

重型颅脑损伤最常见的并发症是继发院内感染［1］，这也是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因之一。对院内感染及时的发现和处理将阻止病情的加重，有效地提高患者的生存率。但在损伤早期，体温、白细胞等常用的感染指标会因应激反应出现异常，易与感染混淆，不利于患者的准确诊断及治疗。因此，研究重型颅脑损伤应激反应与早期感染的异同，并寻找科学的方法予以鉴别显得十分必要，这在目前严格规范抗生素使用的条件下，也有实际意义。

临床资料

1 一般资料

本组105例中，男性64例，女性41例;年龄21～68岁，平均35.6岁。其中道路交通伤68例，高处坠落伤18例，跌伤15例，钝器伤4例。发生院内感染37例，其中肺部感染23例，泌尿系感染8例，颅内感染5例，血液感染1例。根据感染发生与否把患者分为感染组和非感染组，感染诊断标准参照2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。

2 监测方法

入院后1周内对患者每日采血并记录最高体温，采用Sysmex K4500血细胞计数仪检测外周WBC。

3 全身炎症反应综合征修正评分(adjusted score of SIRS，ASS评分)标准

SIRS评分包括4项指标:体温＜36℃或＞38℃;脉搏＞90次/min;呼吸＞20次/min;白细胞(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L;或幼稚粒细胞＞10%。ASS评分是在参考Jeremitsky等［2］SIRS评分后，在SIRS 4项指标基础上加入平均动脉血压(MAP)、血糖(Glu)和意识状态等指标，同时修改氧合指数(PaO2/FiO2)为SpO2，使病情评估更加全面。评分时间点在入院1周内病情最危重时评分。

4 统计学处理

使用统计分析软件SPSS 19.0进行统计分析，两组比较采用t检验(若方差不齐采用t’检验)，采用受试者特征曲线(receiver operating characteristiccurve，ROC曲线)ROC法分析ASS评分对感染的诊断价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 重型颅脑损伤早期感染组和非感染组的WBC动态变化

非感染组伤后第1d WBC明显升高，第2d明显下降，此后逐渐降低，7d后接近正常;感染组第1d WBC明显升高后接着明显下降，趋势同非感染组，但至第4d又再次升高，到第7d达高峰，WBC明显高于正常。感染组总的变化趋势明显高于无感染组(见图1)。

图1 重型颅脑损伤早期感染组和非感染组的WBC动态变化

2 重型颅脑损伤早期感染组和非感染组的体温动态变化

非感染组伤后第1d体温升高，此后1周体温在正常范围内波动;感染组第1d体温升高后降至正常，至第4d又再次升高，至第7d达高峰，高热明显。感染组总的变化趋势明显高于无感染组(见图2)。

图2 重型颅脑损伤早期感染组和非感染组的体温动态变化

3 重型颅脑损伤早期感染组和非感染组ASS评分对比

ASS评分感染组为8.9655±2.2596，非感染组为4.4719±1.3150，两组评分经方差齐性检验两组方差不齐(P=0.001)，对感染组和非感染组间ASS均值进行t’检验，差异具有显著性(t=10.163，P=0.000)，感染组ASS评分明显高于未感染组，说明ASS评分能够反映出发生感染的危险程度。

4 ASS评分的ROC曲线图

ASS评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.954，说明ASS评分对早期感染有预测价值。经计算Youden指数，确定ASS评分=7.5为曲线上的最佳临界点，说明ASS评分＞7.5感染的可能性大(见表1，图3)。

表1 ASS评分ROC曲线分析相关分析

图3 ASS种评分预测感染的ROC曲线图形

讨 论

重型颅脑损伤早期常会出现应激反应。应激反应是由于创伤等因素所导致的机体的一系列正常反应。其主要特征是交感神经兴奋、垂体－肾上腺皮质激素分泌增多以及由此引起的体温、呼吸、心率、白细胞等一系列的变化。很多研究证实，引起脑组织损伤如脑卒中、脑外伤等，均可引起外周血白细胞计数升高［3］。本组病例中，患者无论感染与否外周血白细胞1周内均高于正常值，与文献报道相符［4］。另外，重型颅脑损伤早期体温升高也相当常见。有报道称颅脑外伤后1周内有73%的患者发热，其中格拉斯哥评分(GCS)＞8分的患者发热率为52%，GCS＜8分的患者发热率为78%［5］。其原因除应激外、也与大量脱水药物使用后出现的脱水热、发热中枢调节障碍而形成的中枢性发热有关［6］。在此期间，重型颅脑损伤也常继发院内感染。国内报道显示70%以上重型颅脑损伤患者常在病程3～5d出现肺部感染;国外研究显示，大多数感染发生在脑出血后7d内［7］。因此，体温和白细胞作为常用的感染指标，其数值的异常在重型颅脑损伤早期对感染的指导意义下降，不易将应激与感染鉴别开来。但从体温和白细胞动态变化来看，应激与早期感染还是呈现出不同特点。由图1可以发现，感染组与非感染组白细胞初期变化趋势相同，均在受伤后第1d左右明显升高，此后开始下降，但感染组从第4～7d白细胞会再次升高，而非感染组会继续下降。这说明应激高峰期以第1d最为明显，以后逐渐减弱，如白细胞再次上升，则感染的可能性增加。图2提示体温变化也有相似的规律，感染组也有先下降再上升的过程，而非感染组则会持续下降至正常范围。以上研究显示:重型颅脑损伤早期体温和白细胞数值的异常因为应激等影响不能作为判定感染的指标，但它们的动态变化趋势却对早期感染的判断有指导意义。

目前，临床大多通过体温、白细胞及其他检查对重型颅脑损伤继发院内感染进行预测和评估，但并不全面、准确，在损伤早期尤其明显。故选择一套科学、客观的感染评分系统对感染进行量化评估可能更加科学。有报道称急性重型颅脑损伤SIRS的发生率高达93.5%%［8］，而SIRS评分是目前临床评价患者受到各种致病因素打击后机体炎症反应严重程度的常用评分方法，可以作为早期诊断有无感染的指标［9］。ASS评分是参考SIRS评分基础上，加入多个生理指标，使病情评估更加全面。临床应用显示，ASS评分具有简单易懂、实用性强、可控性好的特点［10］。从本文研究看，感染组与非感染组患者的ASS评分差异显著(t=10.163，P=0.000)，感染组分值明显高于非感染组，且ASS评分越高，感染率越高，说明ASS评分能够反映出发生感染的危险程度。ROC曲线结果显示ASS评分的AUC为0.954，具有很好的预测评估价值。其中最佳诊断阈值为7.5分，说明ASS评分为7.5分时是病情转归的关键，ASS评分＞7.5分则感染的可能性增大。这就为重型颅脑损伤早期感染提供了更加科学的判断依据。

根据本研究结果，在重型颅脑损伤早期，如果患者体温和白细胞出现动态升高，且ASS评分＞7.5分时，应高度怀疑感染的发生，而非应激反应表现，并尽早采取干预措施，防止感染的发生和加重。

［1］马卫星，王杰赞.重型颅脑损伤患者继发医院感染的防治现状［J］.中华危重症医学杂志，2010，6(3):38－41.

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