CR及高频超声在新生儿肛门直肠畸形诊断中的应用

腾 想，魏海英，张云飞

（河南省平顶山市妇幼保健院超声诊断科，河南 平顶山467009）

先天性肛门直肠畸形的发病率在先天性消化道畸形中居首位，约70%的患儿有瘘道与泌尿生殖器官或会阴部沟通［1］，近40%的患儿伴有其他畸形。现回顾性分析12例新生儿先天性肛门直肠畸形的资料，旨在探讨CR及高频超声在新生儿先天性肛门直肠畸形诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2004年11月～2012年8月间收治的12例新生儿肛门直肠畸形患者，其中男7例，女5例。11例于出生后发现正常肛门处无肛门，其中3例单纯低位肛门闭锁，有腹胀、呕吐症状，5例低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘，3例低位肛门闭锁伴直肠阴道瘘，无腹胀、呕吐症状；1例低位小儿肛门直肠发育不全出生6个月始发现排便困难，腹胀。12例均行肛门直肠的CR及超声检查，而后行肝、胆、脾、双肾、输尿管膀胱及心脏的超声检查；均经手术证实。

1.2 仪器与方法 使用万乐牌500 mA双床双球管X线机，曝光条件：62 k V，300 mA，0.02 s。使用东芝3500，Philips HD11型及 Aloka a－7彩色超声诊断仪，采用腔内高频探头，探头频率5～10 MHz。

CR摄影方法：采取腹部倒立正侧位，由护理人员或患儿家属用一手提住患儿双腿，另一手托住其头部，使其呈倒立姿势。①正位：患儿背部紧贴探测器，正中矢状面与探测器中线垂直；②侧位：患儿腹壁紧贴探测器，正中矢状面与探测器平行，正位摄影时探测器范围包括两侧腹壁，侧位时应包括前腹壁、臀部和背部，探测器上缘应超肛门3～4 c m，肛门处贴一高密度金属。测量肛管内气体最高点与肛门标志物的距离。

超声扫查方法：取平卧截石位，探头接触患儿肛穴处会阴皮肤，通过矢状切及冠状切扫查可获得肛门直肠区声像图。肛门直肠会阴高频超声图像：会阴部皮肤呈细线状强回声，骶骨椎体常显示串珠状排列强回声伴有后方声影，第1骶椎较宽，并向前下方倾斜，构成骶曲起始部，易辨认；骶椎前方一般可见直径约1 c m的管状结构回声，管腔内多为无回声区，其中间可见有气泡的强回声；直肠前上方可见充盈的膀胱，膀胱壁呈细线状强回声，内部则为无回声区，而膀胱后方可见回声增强，膀胱下方为尿道无回声。正常直肠在骶前穿过盆隔肛提肌与外括约肌至肛门通往体外。患儿哭闹腹内压有改变时，管腔盲端即随呼吸上下摆动，此时应在直肠盲端图像移至与皮肤最近位置时停帧，或改变探头方向使呈冠状切面扫查，停帧测量与肛区皮肤最短距离。

1.3 诊断标准 CR诊断标准：直肠盲端气体影距肛穴1.8 c m以上为高位；1.1 c m以下为低位；1.1～1.8 c m为中间位畸形［2］。高频超声测量直肠盲端与会阴皮肤之间软组织的厚度，诊断标准同CR。

2 结果

12例直肠肛门畸形手术结果：低位小儿肛门直肠发育不全1例；低位肛门闭锁3例；低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘5例；低位肛门闭锁伴直肠阴道瘘3例。

CR表现：肛门闭锁在腹部平片上显示梗阻的征象，其积气、积液程度取决于摄片距离出生时间的长短。若闭锁的直肠与生殖器官间有较粗的瘘道沟通、容许足够量的气体与粪便通过，便不出现肠梗阻症状；若存在直肠膀胱瘘或直肠尿道瘘，在腹部侧位像上有时可见膀胱内出现气体影。

CR摄片结果：低位小儿肛门直肠发育不全1例；低位肛门闭锁3例；低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘4例；高位肛门闭锁伴直肠会阴瘘1例；高位肛门闭锁伴直肠阴道瘘3例。CR诊断新生儿肛门直肠畸形的正确符合率为66.67%，其中肛门闭锁伴直肠会阴瘘或直肠阴道瘘的诊断正确符合率仅50%（见图1）。

高频超声表现：直肠闭锁形成的直肠盲端与会阴皮肤之间常有软组织相隔。盆腔底的软组织在超声检查中常显示非均质强回声，直肠盲端多充满胎粪，在超声检查中则显示盲管形低回声。盲腔内胎粪稀稠可导致回声有差异，稀薄胎粪呈低回声或近似无回声，如盲腔内含有气体则有强回声区，体位改变时，强回声位置常随之移动（见图2，3）。

高频超声检查结果：1例低位小儿肛门直肠发育不全超声检查未明确诊断；低位肛门闭锁3例，低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘5例，低位肛门闭锁伴直肠阴道瘘3例，超声诊断正确符合率为91.67%，其中低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘或直肠阴道瘘超声诊断正确符合率为100%。

合并其他畸形：12例超声心动图检查：3例并发先天性心脏病，其中，1例合并房室间隔缺损、卵圆孔未闭、三尖瓣反流；1例合并法洛四联症；1例合并左室假腱索、卵圆孔未闭、三尖瓣反流。本组肛门直肠畸形患儿中25%伴发先天性心脏病。

3 讨论

新生儿肛门直肠闭锁临床症状出现的早晚取决于畸形的类型。肛门闭锁通常在出生时即由视诊发现。直肠闭锁而肛门正常者在出生时往往不能发现，后因不排胎粪、出现肠梗阻症状和插导管不能通过闭锁处才被发现。伴有瘘道的肛门闭锁除非瘘道达到足够粗细，否则在24 h之内即可出现肠梗阻症状。若临床上有会阴瘘的征象，则梗阻的部位低。若尿中混有胎粪，则表示有直肠尿道瘘或直肠膀胱瘘。

1930年Wangensteen和Rice设计了倒置摄片法诊断肛门直肠畸形，至今仍被广泛采用。然而，本组8例低位肛门闭锁伴直肠会阴瘘或直肠阴道瘘中，4例闭锁高度CR显示有误；2例直肠内无气体回声影，无法判定闭锁高度；2例直肠内气体回声最高位距金属标志物距离分别为6.0 c m，2.8 c m，超声测量肛穴皮肤与直肠盲端距离分别为0.6 c m，0.3 c m，与手术结果相符合。CR片对肛门闭锁伴瘘道的高度判断准确率仅50%。CR片对闭锁高度误判的主要原因是肛门直肠闭锁伴有瘘口，直肠气体可从瘘管排出，摄片时患儿肠道内本无气体，或直肠壁瘘道的开口高于闭锁盲端，患儿倒立位时肠道内气体达不到盲端即从瘘管排出，出现直肠内无气体影或气体影最高位与肛穴处金属标志物的距离大于实际距离。

腔内高频超声扫查的优势是腔内探头小巧，能紧贴肛穴皮肤，可依据需要对肛门直肠及周邻结构行矢状、冠状、斜切面扫查，且显示范围大；可实时直观清晰显示直肠盲端与会阴皮肤之间软组织非均质强回声，盲腔内稀薄胎粪呈低回声或近似无回声，盲腔内含有气体则呈强回声区，体位改变时，气体强回声可移动［2］；盲腔内粪便及气体的特征性图像使超声无需造影即可准确测量肛穴皮肤与盲腔间的距离；可从会阴皮肤瘘口沿窦道追踪扫查至瘘管上端肠壁，测量瘘管长度及瘘管距肛穴皮肤的距离；对肛门直肠闭锁高度的测量优于CR，尤其是对伴有瘘道的肛门直肠闭锁的分型较CR准确。

超声检查时避免加压，Young－Hun等［3－4］报道，影响超声分类准确性的原因之一是间距值偏小，因为超声检查时难免压迫肛穴皮肤，超声测量的间距值较实际值偏小1～3 mm。如加压过重，最大可偏小5 mm［5］。超声检查时注意不要加压，避免超声测量间距值较实际值偏小而出现分类错误，进而导致首次手术方式的选择错误［6］。

先天性心脏病的患儿占出生婴儿的8‰～12‰［7］，本文肛门直肠畸形患儿25%伴发先天性心脏病，其先天性心脏病的发病率是出生婴儿的20.83～31.25倍。因此，肛门直肠畸形患儿术前有必要把超声心动图作为常规检查，使临床医师了解其心脏形态、结构、血流、功能情况，以判断患儿心脏是否能承受手术。

综上所述，在先天性肛门直肠闭锁的诊断中，尤其是对伴有瘘道的先天性肛门直肠畸形高度的判断上，高频超声诊断明显优于CR，为术前局部解剖定位提供了重要依据［8－9］。

图1 ～3 同一患儿，男，2 d 图1 低位肛门直肠闭锁，CR误判为高位肛门直肠闭锁，CR示：短箭头之一为金属标记物，与直肠最高处气体距离约28 mm。长箭头所指为直肠腔 图2 超声示低位肛门直肠闭锁盲端，以及与直肠周围关系 图3 超声示低位肛门直肠闭锁盲端，以及直肠腔

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