脑梗死继发癫痫误诊为震颤麻痹1例报告

张贤

（上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心 上海 200031）

1 病历资料

患者，男，78岁，因四肢颤抖7个月到社区卫生服务中心就诊。患者于2012年4月出现无明显诱因的四肢颤抖，行走不稳，并逐渐加重，伴意识不清、呼吸困难急诊入院。查体：口角歪斜，右侧巴彬氏征阳性。头颅CT提示两侧基底节区及丘脑脑腔隙，老年性脑改变。给予“奥扎格雷”静滴后好转，神经科诊断为“特发性震颤”，予以“舍曲林”治疗，服药后肢体抖动逐渐停止。3个月后症状再次发生，并出现屏气，呼吸困难，各项生化检查无异常，继续静滴奥扎格雷，口服舍曲林，但抖动持续发生，时有加重，夜间自服安定后方能睡觉。期间数次出现呼吸困难、双眼上翻、意识不清、两便失禁，经拍背，按压人中穴后苏醒，一般持续15 min左右。既往史：5年前有脑梗死病史，1年前曾进行直肠癌根治术，有糖尿病、高血压10余年，无外伤，家族中无癫痫病史。体检：神清，对答正常，步态正常，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，心肺无异常，闭目双手平举无震颤，右上肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim征均为阴性。脑电图：轻中度异常慢波增多；头颅MR：脑干，左侧丘脑、两侧放射冠及半卵圆中心多发脑腔梗；脑白质变性；脑电图：不正常脑电图，较多慢波活动，额颞区稍明显。各项检查结果结合临床，我们考虑为脑梗后继发性癫痫，即予丙戊酸钠0.2 g tid口服，当晚颤抖停止，2周后药减量至0.2 bid，随访3个月后病情稳定。脑电图复查：不正常脑电图，较多慢波活动，额颞区稍明显。请三级医院神经科专家会诊，同意目前诊治方案。

2 讨论

脑卒中后继发性癫痫临床较常见，一般认为缺血性卒中是老年人迟发性癫痫的首要原因。卒中后继发性癫痫是患者以往无癫痫发作病史，癫痫首次发作发生在脑血管病以后，可以为脑梗塞后几周或几个月，甚至可于脑梗塞后数年发作。其发生率文献报道不一，从4.3%～42.8%不等，Katila 等报道脑卒中后癫痫总发生率可达17.0%[1]。

卒中后继发性癫痫的发病机制较为复杂，一般认为梗死性卒中多因卒中早期脑组织缺血缺氧导致钠泵衰竭，钠离子内流使神经细胞膜的稳定性发生改变，以及脑水肿、颅内高压、电解质紊乱等影响神经元的正常生理活动，诱发痫性放电而致癫痫发作[2]。

本病误诊的原因：①对脑梗后继发性癫痫不了解；②在7个月的诊疗中受三级医院诊断的束缚，没有对病情作进一步分析；③每晚自己服用“安定”，就诊时未向医生陈述，干扰了治疗。

脑梗死后继发性癫痫多数药物控制效果良好，治疗后绝大多数均能较好控制发作。在发作停止继续用药观察14～30 d逐渐减量停药。对于那些需药物控制的患者必须较长时间应用抗癫痫药物[3]。

本误诊病例告诉我们，社区医生在诊疗疾病时，要详细询问患者的病史，用全科医学理念分析病情，通过逻辑分析方法审慎作出诊断。这需要强化基本功训练，拓展自己的知识，以免误诊给患者带来痛苦。

[1]黄跃清.脑梗死继发癫痫48例临床分析[J].国际医药卫生导报,2001,7(6c): 64.

[2]程宏,纵峰.脑梗死后继发性癫痫 50 例临床分析[J].内蒙古中医药,2008,27(24): 34-35.

[3]王晶,王国华.脑梗塞继发性癫痛56 例临床分析[J].哈尔滨医药,1999,19(2) : 12-13.