应用治未病理念开展社区老年人健康管理的理论与实践*

顾怡勤 顾竞春

（上海市闸北区芷江西路街道社区卫生服务中心 上海 200070）

全国老龄委《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，21世纪中国将成为一个不可逆转的老龄社会，从2001年到2020年是我国快速老龄化阶段。到2010年底，上海市户籍60岁以上老年人已经达到331.02万，占全市户籍人口的23.4%，高出全国10个百分点[1]。随着人口老龄化，老年人的健康问题日渐被社会所关注，慢性非传染性疾病已成为危害老年人健康的主要问题。因此，必须转变现有的医疗卫生服务模式，树立“预防为主”的观念，将中医治未病思想和健康管理的理念结合起来，引入到医疗卫生工作当中[2]。

1 社区老年人需要健康管理

老年人实施健康管理对于充分利用卫生资源，降低医疗费用，提高老年人的健康水平具有重要的现实意义。健康管理最早出现在美国，是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。美国的健康管理经验证明，通过健康管理计划，美国人的胆固醇、血压水平和冠心病发病率均有不同程度的下降[3]。张海侠等[4]通过对305名社区居民的健康体检和健康管理，认为加强社区老年人的健康管理，有针对性的进行健康教育和生活方式干预，可有效预防慢性疾病的产生和发展。陈艳华等[5]对社区100名中老年人进行规范化健康管理1年，通过与对照组的比较，老年人健康管理有助于改善社区居民的不良生活习惯，改善慢性病的控制现状。

在美国等发达国家，健康管理由全科医师和健康保险业以及健康体检发展共同衍生而来，特别是由于健康保险的推动从根本上解决了健康管理的付费问题以及健康信息技术的支持而得以快速发展和壮大。目前健康管理已成为世界各国提高国民健康水平、扩大内需、拉动消费、促进社会经济可持续发展的重大举措和有效途径[6]。

在中国，健康管理对绝大多数居民来说是个新名词。一项对齐齐哈尔市500名老年人健康管理需求的调查表明，80.0%的群众对健康管理不了解；90.0%的群众认为自己很健康，没必要参加健康管理；19.0%的群众认为健康管理没有效果。当向被调查者解释健康管理的概念和具体内容之后，59.8%的老年人表示希望社区提供健康管理服务[7]。因此，老年人对于自身健康状况的认识不足，不代表他们不需要健康管理，恰恰表明了老年人群对健康管理的需求程度高。

2 用“治未病”理论探索老年人健康管理模式

在国外，健康管理在保险机构被广泛应用，有专门的健康及疾病评估模型和疾病改善资源库，并采用了处方化的健康信息调用模式。作为最早实行健康管理的国家，美国的“健康人民”计划已经进入第二个十年，管理费用主要是医疗保险机构和医疗集团共同承担。以德国为代表的一些国家以及我国台湾地区通过将健康医疗保险和预防性医疗等其他内容结合起来，以达到健康管理的目的。但医疗保险费用仅解决人们看病的问题，缺乏整体的健康管理计划使得德国的健康管理面临高投入、低回报的问题[8]。英国的全民免费福利型医疗体制模式的优点是能合理利用卫生资源，覆盖面广和基本免费的特性保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性，同时降低了卫生总费用，然而维持资金庞大，经济效益和医护人员积极性低下等缺点也很突出[9]。

国外正反两面的经验给了我们启示，探索并建立一个符合中国国情、具有中国特色的健康管理模式道路需要我们在实践中去总结[10]。2007年，吴仪副总理在全国中医药工作会议上建议把现代医学的理念由治愈疾病向预防疾病和提高健康水平方向调整，并首次提出了“把‘治未病’作为一个课题来研究”。

中医“治未病”主要包括“未病先防，既病防变和病（瘥）后防复”三大方面。健康管理的核心理念是“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”[11]，这与中医“治未病”的理念高度吻合。“治未病”充分体现了健康管理的理念，同时，中医养生保健的方法也为健康管理提供了技术支撑。健康管理不是对每个人提供同样的服务，而是通过健康评估对人群进行分类、筛选，然后根据不同人群不同的健康问题采用不同的干预措施，这充分体现了中医个体化的“辩证论治”。加入了中医体质辨识元素的健康评估，能够更全面、更准确的评价个人的身心健康状况。面对每个个体复杂的健康状况，健康管理的执行者只需制定针对8种偏颇体质的相应干预措施，这是中医“异病同治”方法的实际运用，简化了干预的方法和措施，大大提升了“治未病”理念在社区健康管理实际运用中的可操作性。

3 社区老年人健康管理存在的主要问题

虽然在几年的探索和实践中，我们在社区老年人健康管理工作中取得了一些成绩，但还是有一些问题在今后的工作中需要进一步思考和解决。

3.1 缺乏规范的老年人健康分级标准与方法

目前对老年人健康分级尚处在探索和研究阶段，还未形成规范的分级标准和方法。现有的分级方法有以健康、保健工作目标进行分级的，即一级以预防为主，二级强调疾病的早发现早治疗，三级针对疾病后期以康复为主；有以健康、保健工作方式分级的，分为以政府和社区组织的社会保健，医疗卫生机构承担的卫生保健，有全科医生参与的家庭保健和老年人自我保健；也有从老年人生活质量状态分级的，对失能老年人进行一级管理，对有生活自理能力但缺少社会活动的老年人进行二级管理，对身体、心理、社会都处于完好状态的采用三级管理。

3.2 缺乏老年人健康分级管理与其他管理项目有效的衔接

在实行老年人健康分级管理的过程中，目前存在分级标准不明确，分级服务内容不规范，缺乏与其他管理项目（如慢性病）有效衔接等问题[12]。此外，分级服务的内容主要是针对老年人的慢性疾病，如高血压、糖尿病等，分级服务的主要对象是特殊老年群体，如高龄老人、独居老人、离休干部和缺乏生活自理能力的老年人等，往往忽视了一些处在健康状态中的老年人。

3.3 缺乏“治未病”健康分级管理技术规范

上海社区正大力推广中医药适宜技术服务，居民健康档案增加了中医体质辨识的内容，但在社区卫生服务机构中医“治未病”理念尚未普及，中医预防保健还存在服务量小、服务面窄、服务手段和形式单一等问题。中医体质辨识理论、养生保健方法还需进一步完善，并由权威部门进行统一整理，以指导“治未病”健康管理的开展，使其更易为人们所认可和接受[13]。

4 闸北区和芷江西路街道社区卫生服务中心的探索

2008年闸北区开始“治未病”中医预防保健工作与社区健康管理服务的探索。2008年，闸北区卫生局先后设立了5个“健康教育小屋”，全面启动“健康闸北2020”行动计划，使居民逐渐树立起“未患病先预防”的观念。2009年建立了10个“治未病工作室”，把治未病工作与慢性病防治结合起来，进行治未病菜单式干预。2010年自主研发的“闸北区中医‘治未病’健康评估自测系统”投入使用。2011年8月12日，国家中医药管理局确定闸北区为国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点地区。

芷江西路街道社区卫生服务中心作为区内“健康教育小屋”试点单位之一，注重将中医传统理论和现代医学防病治病方法有机结合。“健康教育小屋”内完全按中医药文化氛围布置，古色古香，每天安排半天中医师坐堂咨询，定期聘请老中医坐堂问诊。2009年中心“治未病工作室”进驻小屋，2010又引入了“中医‘治未病’健康评估自测系统”，供社区居民进行体质测评。2010年芷江西路街道社区卫生服务中心的“健康教育小屋”被评为区卫生系统“名中医、名学科、名项目”重点项目，还获得了“上海市卫生系统迎世博服务品牌奖”。

2011年，芷江西路街道社区卫生服务中心按照《基本公共卫生服务中医药服务项目（供试点参考使用）》的要求，对每位65岁以上的老年人每年进行一次中医健康指导，运用中医体质辨识理论进行健康状态评估。根据不同体质和健康状态提供中医养生保健和疾病防治健康指导，并记录在健康档案中。以治未病理念为指导，发挥家庭责任医生和全科团队的作用，为居民提供全方位、多层次的老年人健康管理服务，对深化社区卫生服务内涵，提高社区整体健康水平，实现“人人享有基本医疗卫生服务”起到了一定的推进作用。

[1]张贤针,焦苇.上海老龄化人口23.4% 2030年老龄化将达到40%[N].劳动报,2011-8-11(2).

[2]周盛杰,林晓洁,陈务华.中医治未病思想与健康管理[J].中国卫生产业,2012,9(1): 159-160.

[3]University of Michigan Health Management Research Center.Overview of 15 years of research[EB/OL].（2005-12-17）[2013-4-8].http://www.21wecan.com/ www.umich.edu/～hmre/indexsta.html.

[4]张海侠.社区老年人健康体检的分析和社区健康管理[J].中国民康医学,2009,21(22): 2850,2889.

[5]陈艳华,刘源,王承渝,等.社区中老年人健康管理效果评估研究[J].中国当代医药,2010,17(19): 169.

[6]武留信.中国健康产业论坛发展报告[J].中华健康管理学杂志,2008,2(5): 268-270.

[7]姚业祥.齐齐哈尔市社区老年人健康管理需求及现状调查[J].中国卫生产业,2011,8(19): 26-27.

[8]符美玲,冯泽永,陈少春,等.发达国家健康管理经验对我们的启示[J].中国卫生事业管理,2011,28(3): 233-236.

[9]陈丽娟.世界四种典型医保模式[N].国际经融报,2009-3-4(6).

[10]张文刚.美国凯撒医院的健康管理模式[J].健康管理,2010,1(8): 78-82.

[11]中华健康管理学杂志编辑部.健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识[J].中华医学信息导报,2009,24(15):3.

[12]任晓晖,张星,高博,等.社区卫生服务机构老年人健康分级管理现况调查[J].中国全科医学,2010,13(7): 716-718.

[13]董晓英,田凌,杨东霞.中医“治未病”在社区健康管理中的角色定位[J].光明中医,2010,25(12): 2314-2316.