居家腹膜透析所致腹膜隧道炎的个案护理

毛卉 顾雅 白姣姣

（复旦大学附属华东医院肾内科 上海 200040）

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾病的主要方法之一，居家腹膜透析因其操作方便、透析效果良好而被更多的患者所应用。隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌肉，皮下组织至皮肤出口处的通道，隧道感染是拔除腹透导管常见的原因之一[1]。防范隧道炎的发生、及时治疗隧道炎是腹透护理的重要环节。我院于2013年3月22日收治1例居家腹膜透析隧道炎患者，经应用BD IntimaⅡ型密闭式静脉留置针的软套管直接进入腹膜透析隧道内给药的方法，取得了良好效果，现将治疗和护理报道如下。

1 临床资料

患者，男，56岁，身高162 cm，体重60 kg。因终末期糖尿病肾病于2013年1月开始持续非卧床腹膜透析治疗。3月19日患者出现腹透置管周围皮肤红肿，轻微触痛，皮温正常，可见少量脓性液体渗出及黑色结痂，3月22日诊断为腹膜透析隧道炎收治入院。入院时检测：白细胞3.5×109/L，中性粒细胞79.2%，尿素氮25.8 mmol/L，肌酐460 µmol/L，腹水李凡他试验阴性，留取隧道口分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌。根据药物敏感试验予以万古霉素隧道内抗感染治疗，加强隧道出口处皮肤的换药。8 d后患者隧道口皮肤红肿触痛消失，无结痂及分泌物，并见新鲜肉芽组织覆盖，隧道炎痊愈。

2 护理

2.1 心理护理

一旦诊断为隧道炎，提示患者出现腹膜炎的概率升高，需要拔除腹膜透析管[2]。患者会产生担心、恐惧的情绪反应，一方面担心腹膜炎所带来的痛苦；另一方面恐惧腹膜透析导管拔除而中断腹膜透析。护士通过安慰和鼓励的方法帮助患者克服不良情绪，以娴熟的技术取得患者的信赖，消除顾虑，树立战胜疾病的信心。

2.2 隧道炎护理

2.2.1 观察和评估隧道口情况

即“一看二按三挤压”[3]：先观察隧道口周围皮肤红肿情况，再按压隧道口倾听患者主诉，最后沿皮下隧道方向由内向外挤压，留取分泌物作细菌培养。

2.2.2 给药途径及剂量

治疗隧道炎时，抗生素腹腔给药效果优于口服给药[4]和静脉给药[5]，患者腹腔内给药的推荐抗生素剂量为：15～30 mg/kg[6]。

2.2.3 给药方式

欧洲肾脏透析和移植协会指出，在效果不明显的情况下，局部给药可以作为一种辅助治疗方式[7]。将万古霉素500 mg溶于10 ml生理盐水于注射器内，连接头皮针，插入密闭式静脉留置针的肝素帽中并排气，抽出针管，取下护套，手持鳍状针座和软管座，将软管小心送入患者隧道内，分别在位于腹膜透析管周围0点、3点、6点、9点的位置各注入2.5 ml抗生素药液，使其在隧道内均匀分布并发挥疗效。

2.2.4 评估效果

隧道内给药每日2次，连续3 d，隧道口红肿消退，黑色痂皮开始脱落，沿导管方向挤压隧道口无分泌物出现。第4 d开始隧道内给药每日1次，至第6天隧道口周围无红肿，黑色痂皮消失，隧道口周围见新鲜粉红色肉芽组织，按压隧道口患者无触痛后停药。

2.3 出口处护理

出口处感染和隧道炎统称为导管相关感染，两者并存，很少单独存在。因此，在进行隧道炎治疗的同时应做好出口处护理。患者出口处常规予点尔康棉球局部消毒后，再用浸湿的高渗盐水无菌纱布，缠绕在导管周围15 min，每日1次，加速红肿消退。随后，应用莫匹罗星软膏涂抹于出口处，美敷敷料保护，3M胶带碟形固定。因该软膏具有抗菌消炎作用，可抑制细菌蛋白质的合成，主要用于各种需氧革兰阳性球菌，尤其对葡萄球菌和链球菌敏感，对伤口无刺激性[8]。

2.4 导管护理

导管需用胶带固定妥当，避免拉扯。平时可固定于有专用小袋的腹带中，切勿扭曲，受压。妥善固定导管，避免牵拉，可减低透析管皮肤出口处的张力，减少导管皮肤出口处的炎症[9]。

2.5 健康教育

腹膜透析隧道炎发生原因与患者平时不注意个人卫生，不认真按要求进行出口处护理，使出口处长期处于潮湿状态，以及不加强对导管出口处的固定等原因有关[9]。因此，对患者及其家属进行再次培训。每项操作逐一进行检查，严格执行规范，强调认真洗手并戴口罩。排除导致导管出口处感染及隧道炎的危险因素，如：机械因素（用力牵拉导管造成损伤）、微生物侵入及皮肤隧道口方向等。

3 小结

对于腹膜透析隧道炎患者通常会全身应用抗生素以达到治疗的目的，但往往起效慢且康复时间较长。密闭式静脉留置针用于外周静脉输液，其软管具有无菌、无热源的特点，将其软管置入隧道内组织及腹膜透析管无任何损伤和刺激，能使药物直接作用于隧道并且被充分吸收，又不伤及周围导管及组织，促进愈合，提高疗效。

参考文献

[1]陈美香. 腹膜透析标准操作规程[M]. 北京: 人民军医出版社, 2011: 20-30.

[2]Johnson DW, Clark C, Isbel NM,et al. The Honeypot Study Protocol: a Randomized Controlled Trial Of exit-site Application Of Medihoney Antibacterial Wound Gel For the Prevention Of Catheter-Associated Infections In Peritoneal Dialysis Patients[J]. Perit Dial Int, 2009, 29(3): 303-309.

[3]韩庆烽. 腹膜透析管相关性感染的常见问题[J]. 中国血液净化, 2008, 7(3): 122-123.

[4]郑少莉, 冯明亮, 邓明, 等. 腹膜透析患者出口处感染和隧道炎的原因分析及护理对策[J]. 中外医疗, 2010, 29(9):40-41.

[5]陈伊文, 周岩, 俞雨生. 腹膜透析相关感染的诊治[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2010, 19(5): 480-488.

[6]Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: peritoneal dialysis catheter-related infection: exit site and tunnel[J]. Nephrology, 2004, 9(Suppl 3): 82-85.

[7]杨君, 李嵘, 孙世仁, 等. 莫匹罗星软膏在腹膜透析患者术后隧道口护理中的应用[J]. 中国中医药现代远程教育,2011, 9(2): 153-154.

[8]殷晓红, 张晓辉, 何佩佩, 等. 腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析及护理对策[J]. 护理与康复, 2007, 6(9): 612-613.

[9]金群, 殷晓红. 感染MRSA的腹膜透析隧道炎患者的护理1例[J]. 中国社区医师·医学专业, 2012, 14(25): 320-321.