人感染H7N9禽流感的防治

叶晓芬 蔡映云 吕迁洲

(1.复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032；2.复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032)

自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、河南省、北京市先后发生不明原因重症肺炎病例，病原体已经明确为H7N9禽流感病毒。截至4月14日17时确诊人感染H7N9禽流感60例，死亡13例。鉴于H7N9禽流感病毒为全球首次发现，诊治方法尚未成熟。笔者根据有限资料，对其病原体、流行病学、诊治等方面作简单介绍。

1 病原学

流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）3型，禽流感病毒属于甲型流感病毒属，基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9），以往报告的可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3[1]。根据禽流感病毒致病性的不同，可分为高致病性禽流感病毒（HPAIV）和低致病性禽流感病毒（LPAIV）。此次报道的人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65 ℃加热30 min或100 ℃煮沸2 min以上可灭活，但在较低温粪便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1月。病毒对酸性环境有一定抵抗力，在pH 4的条件下也具有一定的存活能力，在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

2 流行病学

高致病性禽流感因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。近几十年，不断有HPAIV和LPAIV感染人的报道，均是由禽直接传染人，并无病毒能在人群中有效传播的证据[2]。人感染HPAI H5和H7亚型病毒可引起严重的病情甚至死亡[2]。据WHO统计，HPAI H5N1亚型病毒的病死率高达50%以上，因此该病毒能否引发流感大流行备受关注，但对人感染H7亚型的禽流感病毒关注度相对较低。自2013年3月发布H7N9病毒的报道以来，目前还未明确H7N9的传染源，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物[1]。

H7N9禽流感病毒经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。自1959年首次报道人感染HPAI H7N7病毒至2007年英国报道人感染LPAI H7N2病毒，共计有112多例，死亡人数为1例，感染源均为禽源。2003年在荷兰H7N7病毒感染86例中有3名患者家属未接触过感染家禽而表现出病毒感染的临床症状，并分离到了该病毒，其余均未发现人与人之间的传播，表明该病毒可能存在有限的人传播人[3-4]。本次的H7N9禽流感病毒尚无人与人之间传播的确切证据[1]。

目前无确切证据显示对H7N9禽流感病毒的年龄易感性，现已确诊病例既有80多岁老人，也有4岁儿童。但可以认为从事禽类养殖、运输、销售、宰杀、加工，以及在发病前1周内接触过禽类者均是感染的高危人群。

3 临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9感染病例的调查结果，H7N9禽流感潜伏期一般为7 d以内。

3.1 症状体征

本次我国的H7N9病毒感染病例发病初始症状为流感样表现，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎。体温大多持续在39 ℃以上，出现呼吸困难，可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、意识障碍等。

3.2 实验室检查

实验室检查包括——

1）血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2）血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、ALT/AST升高、C反应蛋白、肌红蛋白升高。

3）病原学检测：抗病毒治疗前必须采集呼吸道标本送检（鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。包括① 甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性，但仅可作为初筛实验；② 核酸检测：对患者呼吸道标本采用实时PCR（real time PCR, RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸；③病毒分离：从患者呼吸道标本中分离到H7N9禽流感病毒；④ 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3.3 胸部影像学检查

发生肺炎的患者肺内出现斑片状阴影，重症患者可呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

4 诊断

根据流行病学接触史（发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触或与H7N9禽流感病人接触）、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。

2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍（或4倍以上）升高。

3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭。

5 预防

如何预防H7N9禽流感？建议注重个人卫生，勤洗手，室内勤通风换气，注意营养，加强锻炼，保持良好体质利于预防流感等呼吸道传染病。出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道症状时，要用纸巾、手帕等掩盖口鼻，预防传染他人。特别重要的是尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是病、死禽类或牲畜的接触，远离禽类的分泌物、排泄物，接触后应用消毒液和清水彻底清洁双手。吃煮熟、煮透的禽肉及蛋类。工作中必须接触者，应加强防护。

加强发热病人的管理，发现可疑病人应及早开展相关检查。对患者家属和密切接触者进行临床观察和相关检查，以防止病毒蔓延扩散。

疑似病人和确诊病人集中收治，固定专用的医疗器械并做好消毒，适当处理分泌物、排泄物、医疗废物和污染物品。医护人员加强自身防护。

有效的疫苗可提供最好的保护，但现阶段还未研制出有效安全的预防H7N9禽流感病毒的疫苗，且目前的疫苗技术限制了我们在短期内大量生产和使用。

6 治疗

禽流感的治疗方法主要包括以下7个方面——

1）隔离：对疑似病例和确诊病例都应进行隔离治疗。

2）一般处理：休息，多饮水，进食易消化食物。

3）对症治疗：① 解热药物：对于有高热的患者可给予对乙酰氨基酚等药物降温；② 止咳祛痰药物：对于咳嗽、咳痰较多的患者可以适当给予止咳祛痰治疗。

4）抗病毒药物[1]：

应尽早进行抗病毒治疗（尽量在发病48 h内），使用之前应留取呼吸道标本。目前认为神经氨酸酶抑制剂是对禽流感病毒有效的药物，可选用奥司他韦或扎那米韦，临床应用表明两药对禽流感病毒H5N1和H1N1感染有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒很可能也有效。奥司他韦成人剂量为75 mg/次，2次/d，口服，重症者剂量可加倍，疗程5～7 d，1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药；扎那米韦成人及7岁以上青少年剂量10 mg/次，2次/d，吸入；重症病例或无法口服者可选用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600 mg/次，1次/d，静脉滴注，疗程1～5 d，目前该药临床应用的资料有限，应严密观察不良反应。

人感染禽流感疑似病例及确诊病例应尽早进行抗病毒治疗；对于甲型流感病毒抗原筛查阴性的或无条件做此项检查的病例，出现下列情况者，也应使用抗病毒治疗：① 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；② 有慢性心肺疾病等基础疾病、高龄、孕妇等流感样病例；③ 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；④ 其他不明原因肺炎病例。

5）糖皮质激素：糖皮质激素具有减轻肺部炎症反应，降低毛细血管通透性的作用，故重症肺炎或ARDS的患者可考虑给予糖皮质激素治疗[5]。但糖皮质激素可引起许多不良反应，甚至严重不良反应，故应权衡利弊得失，酌情使用。

6）中医药：根据临床表现辩证施治。

7）并发症的治疗：合并细菌或真菌感染者给与抗生素或抗真菌治疗；呼吸衰竭患者给与氧疗、机械通气、体外膜氧合或高频振荡通气治疗。

7 预后

人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、吸烟史、基础疾病、合并症等，以及发现的迟早、抗病毒治疗的时机和呼吸支持的水平。

对于H7N9禽流感，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）[EB/OL].(2013-04-11)[2013-04-14]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/rgrgzbxqlg_5295/rgrglgyh/201304/t20130411_79740.htm.

[2]朱闻斐, 高荣保, 王大燕, 等. H7亚型禽流感病毒概述[J]. 病毒学报, 2013, 29(3): 245-249.

[3]Van Kolfschooten F. Dutch veterinarian becomes first victim of avian influenza[J]. Lancet, 2003, 361(9367): 1444.

[4]Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, et al.Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2004, 101(5): 1356-1361.

[5]李楠, 马靖, 聂立功, 等. 肾上腺糖皮质激素治疗SARS的回顾性分析[J]. 北京大学学报（医学版）, 2003, 35(S1):16-18.