2012年版《国家基本药物目录》的抗菌药物目录分析

陈志东

（上海市第六人民医院 上海 200233）

2012年版《国家基本药物目录》（卫生部令第93号）于2013年3月15日正式发布，并于2013年5月1日起施行[1]。由于时值抗菌药物专项整治活动的第3年，因而《国家基本药物目录》的抗菌药物目录（以下称作2012年版基本抗菌药物目录）更令各方关注。尽管2012年版基本抗菌药物目录较2009年版增加了9个品种，总数已达32个，但由于被列入品种的化学成分和规格得到了严格限制，必将给制药企业的生产和销售带来困难；国家对基本药物的相关规定也将给医疗机构的应用和管理增加难度。本文就2012年版基本抗菌药物目录的相关问题及其影响进行分析，以供参考。

1 2012年版基本抗菌药物目录的特点

1.1 增品种限成分

2012年版基本抗菌药物目录在2009年版基础上，增加了苄星青霉素、头孢拉定、头孢他啶、多西环素、地红霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9个品种，增加率达39.1%，但同时又对某些品种的化学成分作了明确限制，如克林霉素仅限于盐酸克林霉素，左氧氟沙星仅限于盐酸盐或乳酸盐，环丙沙星注射液则仅限于乳酸环丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和盐酸环丙沙星注射液等已不再是国家基本药物。

1.2 增剂型限规格

2012年版基本抗菌药物目录与2009年版相比，删除了分散片，但对某些品种的剂型作了增补，如增加了苯唑西林片剂、胶囊；阿莫西林颗粒剂、干混悬剂；阿莫西林克拉维酸钾颗粒剂、干混悬剂、粉针剂及磷霉素（氨丁三醇）散剂。同时又对某些品种的规格作了限制，如盐酸克林霉素粉针剂和水针剂都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、颗粒剂分别限于0.25 g（25万单位）和0.1 g（10万单位）。

2 2012年版基本抗菌药物目录的不足

2.1 新增内容存异议

新增内容包括新增品种和新增剂型。地红霉素为新增品种，其抗菌谱与红霉素相仿，但对链球菌属、葡萄球菌属等革兰阳性菌的抗菌活性不如红霉素[2]，在各省市2012年版抗菌药物分级目录中，上海市作了淘汰，山西省将其定为特殊使用级，其他省市则都定为限制使用级。替硝唑与甲硝唑结构相似，抗菌作用相似，但至今尚无足够的证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，需以替硝唑替代[3]。苯唑西林增加了片剂和胶囊，但苯唑西林口服吸收差，生物利用度仅30%～33%[4]，在耐酶青霉素中抗菌作用最弱，不如同类品种氯唑西林、双氯西林和氟氯西林[5]。苯唑西林口服剂在临床早已停用，已被《中国国家处方集》和《新编药物学》（第16、17版）等重要参考书淘汰。磷霉素氨丁三醇口服生物利用度也不高，仅37%，因尿中浓度高，主要用于治疗单纯性下尿路感染[6]，特殊人群用药尚缺乏经验，某制药企业该产品包装说明书中特殊人群用药栏都是未进行该项实验且无可靠参考文献，给特殊人群用药带来隐患。以上4个品种都未被列入《WHO基本药物目录》，这次能进入《国家基本药物目录》，或许是公众之幸。

2.2 列入规格欠合理

2012年版基本抗菌药物目录中，阿莫西林克拉维酸钾至少被列入10种规格：粉针剂（5∶1）3种规格，干混悬剂（4∶1和7∶1）2种规格，颗粒剂（4∶1和7∶1）2种规格，片剂（2∶1、4∶1和7∶1）至少3种规格（具体规格未标明）。而2011年3月发布的《WHO基本药物目录》（第17版）仅列入阿莫西林克拉维酸钾（4∶1）3种规格[7]。国内克林霉素注射剂有0.15、0.25、0.3、0.45、0.5、0.6、0.75、0.9 和 1.2 g 等多种规格，2012年版基本抗菌药物目列入其粉针剂和水针剂，但都为最小规格（0.15 g）。由于克林霉素注射剂临床用法多样，一次最大剂量可用至1.2 g[8]，规格单一容易给输液配置带来麻烦，甚至影响配置输液质量。规格众多则易因利益冲突而加剧竞争，被列入4个以上规格的抗菌药物还有头孢曲松、磷霉素、环丙沙星、红霉素、青霉素、头孢呋辛和左氧氟沙星。规格应合理为上。

2.3 儿童剂型仍偏少

2012年版《国家基本药物目录》充实了儿童专用品种、剂型和规格，但抗菌药物儿童专用剂型仍为固体制剂（干混悬剂和颗粒剂），用前需用水调配均匀，有所不便。液体制剂（糖浆剂和口服液）口感好、服用方便、剂量准确，更受儿童、家长欢迎，但未被列入。相对而言，WHO于2011年3月发布的《WHO儿童基本药物目录》（第3版）则列入了多种适合儿童使用的抗菌药物品种和剂型，既有头孢氨苄混悬剂，又有红霉素、氯唑西林、青霉素V及阿莫西林口服液用粉剂，还有阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素、氯霉素、甲硝唑、复方SMZ、克林霉素及氟康唑等多种口服液[7]，为儿童用药提供多种选择。

2.4 剂型技术含量低

2012年版基本抗菌药物口服制剂为普通片剂、胶囊、颗粒剂和干混悬剂。由于普通片剂、胶囊存在崩解速度缓慢的缺点，对药物的吸收有一定影响，加上许多抗菌药物需一日多次服用，患者依从性低，因而常常对临床疗效产生影响。分散片具有服用方便、崩解迅速、吸收快和生物利用度高等特点；缓释（片、胶囊）则作用持久，可减少用药次数，提高患者的用药依从性。但这些优势明显、技术含量较高的剂型，仍未被列入。这与我国的抗菌药物生产大国地位极不相称，人人享受高科技带来的便利仍未能在2012年版基本抗菌药物目录中得以体现。

3 2012年版基本抗菌药物目录带来的影响

3.1 对医疗机构的影响

3.1.1 抗菌药物分级目录面临调整

2012年8月1日《抗菌药物临床应用管理办法》施行后，各省市相继印发了本地区2012年版抗菌药物分级目录，在此基础上各医疗机构又制定了各自的抗菌药物分级目录。在2012年版各省市抗菌药物分级目录中，青海省淘汰了多西环素，上海市和天津市则将多西环素定为限制使用级；上海市淘汰了地红霉素，山西省将地红霉素定为特殊使用级，其他省市都定为限制使用级；江苏省将阿莫西林克拉维酸钾定为限制使用级，天津市则将阿莫西林克拉维酸钾注射剂定为限制使用级；天津市、青海省和四川省都将替硝唑定为限制使用级。这与2012年版《国家基本药物目录》精神相违背，因为2012年版基本抗菌药物目录仅要求头孢他啶应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用，所以还应及时对相关品种的级别进行下调，以保证公众和医师有公平使用国家基本药物的权益。由于2012年版基本抗菌药物目录的抗菌药物品种已达32个，距抗菌药物专项整治活动要求的三级综合医院原则上不超过50个品种，还差18个品种，与二级综合医院原则上不超过35个品种相比，仅差3个品种，按照原卫生部要求各级医疗卫生机构全面配备并优先使用基本药物的精神[9]，还需要对抗菌药物分级目录进行增删，预示着新的一轮利益博弈又将上演。

3.1.2 抗菌药物收入下降

药品是医疗机构收入的主要来源，抗菌药物作为医疗机构药品收入的重要来源，约占药品总收入的20%左右[10]。2012年版基本抗菌药物目录施行后，二、三级综合医院抗菌药物分级目录中国家基本抗菌药物的比例理论上将由原先的65.7%（23/35）、46.0%（23/50）上升至91.4%（32/35）、64.0%（32/50）。由于国家对基本药物实行零差率销售，并明确二、三级医疗卫生机构基本药物使用金额比例[11]，可以肯定各医疗机构抗菌药物进销差价将有一定比例下降，直接导致抗菌药物收入下降。

3.2 对制药企业的影响

由于2012年版基本抗菌药物目录对所列品种的化学成分、剂型和规格作了种种严格限制，无疑将许多抗菌药物生产企业的产品排除在外。如上海中西三维药业有限公司生产的乳酸左氧氟沙星片（维沙欣），规格为0.1 g，因不符合2012年版基本抗菌药物目录指定的0.2 g或0.5 g，已被淘汰。在2012年上海医药行业名优产品名单中，有抗菌药物10个品种[12]，但符合2012年版基本抗菌药物目录规定的只有阿奇霉素片（0.25 g）和头孢拉定胶囊（0.25 g）两个品种，将给上海名优产品的生产和销售带来新的挑战。被列入2012年版基本抗菌药物目录的品种仍将在各地方政府招标采购时面临相同品种的激烈竞争，《国家基本药物目录》已牵动着所有药企的心。

4 结语

基本药物是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应并且公众可公平获得的药品[13]。公众可公平获得的药品应该包括特殊使用级抗菌药物，这在《WHO基本药物目录》中已得以体现，如两性霉素B在2002年前就已被列入《WHO基本药物目录》，2003年又增列了万古霉素和亚胺培南西司他丁，只是明确这3个品种是治疗重要疾病的基本药物，被列入补充目录，需要专科诊断和（或）专家处方[7]。这种思维值得借鉴。由于我国实行《国家基本药物目录》制度起步较晚，品种选择仍有很大的优化空间，尤其是抗菌药物品种。希望在2012年版《国家基本药物目录》的3年施行过程中，能及时总结经验，借鉴《WHO基本药物目录》的遴选思维，在2015年版《国家基本药物目录》的抗菌药物品种、剂型和规格能更加合理。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部. 《国家基本药物目录》（2012年版）（卫生部令第93号）[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28].http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3580/201303/f01fcc96232 84509953620abc2ab189e.shtml.

[2]汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 359.

[3]张永信. 合理应用抗菌药物手册[M]. 上海: 上海科技教育出版社, 2005: 116-117.

[4]汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 204-205.

[5]张永信. 抗菌药合理应用及主要品种评价[J]. 上海医药,2008, 29(1): 5-13.

[6]汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 384-385.

[7]WHO. WHO Model Lists of Essential Medicines[EB/OL].(2011-03-31)[2013-03-28]. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

[8]中华人民共和国卫生部. 卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知[EB/OL]. (2009-07-03)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9512/200907/41591.shtml.

[9]中华人民共和国卫生部.国家基本药物目录（2012年版）相关政策问答[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3582/201303/57a7b9ead407424 7b9f9bf31a137689b.shtml.

[10]中华人民共和国卫生部.马晓伟副部长在全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议上的讲话（《卫生政务通报》第14期）[EB/OL]. (2011-06-30)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s7857/201106/52208.shtml.

[11]中华人民共和国卫生部.关于做好2012年版《国家基本药物目录》实施工作的通知（卫药政发[2013]16号）[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3582/201303/41d4e59977a042dbab13d0cac3c3ea 55.shtml.

[12]上海医药行业协会. 上海医药行业协会公告[J]. 上海医药,2013, 34(5): Ⅱ.

[13]中华人民共和国卫生部.关于印发《国家基本药物目录管理办法（暂行）》的通知（卫药政发[2009]79号）[EB/OL]. (2009-08-18)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3581/200908/42512.shtml.