大剂量地塞米松冲击治疗血液系统疾病患者的整体护理

魏莉 黄莺* 陈勤奋

（1. 复旦大学附属华山医院护理部 上海 200040；2. 复旦大学附属华山医院血液科 上海 200040）

2011年2月，卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]规范了糖皮质激素（glucocorticoids）的临床应用。此类药物按给药剂量有长期服用维持剂量、小剂量、中等剂量、大剂量和冲击剂量之分，按疗程又有冲击治疗（＜5 d）、短程治疗（＜1个月）、中程治疗（3个月以内）、长程治疗（＞3个月）和终身替代治疗之分。糖皮质激素单药或联合其他药物常用于治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）、免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP）、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）、小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma, SLL）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）和慢性嗜酸粒细胞白细胞（chronic eosinophilic leukemia, CEL）等血液系统疾病，其中地塞米松40 mg/d连用4 d常单药或联合其他药物组成高强度治疗方案治疗MM、ITP、淋巴瘤和ALL。

地塞米松是一种长效糖皮质类激素，半衰期36～54 h，与中效的泼尼松和甲泼尼龙的生物等效剂量比分别为0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d连用4 d的方案属于大剂量（high-dose）冲击治疗（pulse therapy）。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等药理作用，但长期应用会造成停药反应、感染、代谢（水电解质、血糖和血脂）紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松和股骨头坏死等不良反应[1]。尽管有报道认为短期大剂量使用糖皮质激素可大大减少感染和血糖代谢紊乱的不良反应发生率[2]，但因含大剂量地塞米松方案往往需要反复使用，故仍会产生相应的不良反应，这对临床护理工作是一个严峻挑战。

整体护理（holistic nursing care）亦称系统化整体护理，是以患者为中心、以护理程序（nursing process）为核心，融合系统科学理论和系统论方法，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式[3]。整体护理于1994年开始引入国内，目前已在全国各大医院全面推广。对血液系统疾病，开展医、护协作的整体护理，制订并实施护理程序，同时加强健康教育，可减轻糖皮质激素的不良反应给患者带来的生理和心理损害。

1 护士应熟悉含大剂量地塞米松的治疗方案及其不良反应

1.1 含大剂量地塞米松的治疗方案

血液科病房收治的主要是MM、严重的ITP、淋巴瘤和白血病患者等。含大剂量地塞米松的方案治疗MM、ITP、淋巴瘤和ALL的疗效确切，近年来已逐渐被纳入相关临床指南或专家共识，大剂量地塞米松也因此而成为经常性医嘱。护士应该熟悉如下治疗方案：①对MM治疗，在《美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）多发性骨髓瘤临床实践指南》[4]和《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）》[5]中，含大剂量地塞米松的长春新碱＋阿霉素＋地塞米松方案（VAD方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（TD方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（BD方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（BAD方案）、阿霉素脂质体制剂＋长春新碱＋地塞米松方案（DVD方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（BTD方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（LD方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（BLD方案）等均为推荐的初始诱导方案和挽救方案；大剂量地塞米松也可单药用作MM的诱导和挽救方案[1,4]。上述各方案中的地塞米松剂量均为40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或经静脉内注射给药。②对ITP治疗，在《成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）》[6]中，将地塞米松40 mg/d连用4 d、每28天为1个疗程共治疗6个疗程列为初治ITP的一线治疗方案，并且建议口服用药。③对霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma, HL），在《NCCN霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[7]中，含有大剂量地塞米松的方案被推荐为复发或难治性HL的二线治疗方案，具体包括地塞米松＋顺铂＋阿糖胞苷方案（DHAP方案）、依托泊苷＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（VIM-D方案）和吉西他滨＋卡波铂＋地塞米松方案（GCD方案）等，其中地塞米松的用法为经静脉内注射40 mg/d连用4 d。④对非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL），在《NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[8]中，推荐用于治疗侵袭性淋巴瘤的含有大剂量地塞米松的方案包括序贯使用环磷酰胺＋美斯纳＋长春新碱＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氢叶酸＋阿糖胞苷方案（Hyper-CVAD方案）、DHAP方案和GCD方案。⑤对ALL，在《NCCN急性淋巴细胞白血病临床实践指南》[9]中，含大剂量地塞米松的高强度方案Hyper-CVAD方案被推荐用于年龄＞40岁的成人ALL的诱导缓解治疗（无论费城染色体是否阳性）和费城染色体阴性的复发或难治性ALL的挽救治疗。

1.2 大剂量地塞米松治疗的主要不良反应

因《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]中仅列出了糖皮质激素常规使用的不良反应，故运用计算机检索《中国生物医学文献数据库》、《中国知网数据库》、《万方数据库》和《维普中文科技期刊数据库》自建库至2012年7月国内所有有关“大剂量地塞米松”或“大剂量激素”的文献，从中归纳出大剂量地塞米松治疗的主要不良反应[1,10-17]为：①物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，表现为浮肿、低血钾、高血压、糖尿病或糖耐量异常、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状；②精神症状，表现为欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍或抑制等症状；③诱发或加重感染；④诱发或加剧消化性溃疡；⑤水钠潴留和血脂水平升高，诱发高血压和动脉粥样硬化；⑥骨质疏松及椎骨压迫性骨折、肱或股骨头缺血性坏死。

2 组成医疗-护理小组，实行医、护协作的整体护理

医师在病房实行的是主诊医师负责制，由主诊医师、主治医师和住院医师组成医疗小组，而由责任护士、辅助护士组成的整体护理小组可以按照医疗小组负责的床位与医疗小组共同组成医疗-护理小组，从而医、护协作，全面负责相应床位患者的医疗和护理工作。

护理程序是整体护理的核心，具体包括患者评估、护理诊断、护理计划、计划实施和效果评价5个步骤。医、护人员共同参加每天的晨间交班，医师可以及时了解患者的护理情况和心理信息；责任护士参加医疗小组的日常查房，护士可以明晰医师所制订的诊疗措施的目的和细节要求。

健康教育是整体护理的重要组成部分。医、护人员共同对患者进行健康教育可以专业互补。医师对患者的健康教育侧重于疾病知识，如诊断是否已明确、治疗方案有哪些、选择含大剂量地塞米松治疗方案有何优势、预后如何等；护士对患者的健康教育则侧重于心理卫生、饮食调理和康复需求等。

3 整体护理的具体内容

3.1 心理护理

血液系统疾病患者常存在焦虑、抑郁、恐惧、绝望等心理问题，主要与医师诊断的可靠性、治疗措施的正确性、诊治的经济负担、药物不良反应及治疗无效等因素有关[18]。使用大剂量地塞米松治疗的患者由于对治疗方案的认识有限，加之民间过分夸大糖皮质激素的不良反应，使其产生恐惧心理；还有一些患者因婚姻、家庭和经济等原因而存在不同程度的焦虑或抑郁心理，往往表现出烦躁不安、紧张、厌食、郁闷、压抑、消极、绝望甚至出现自杀意念[19]。责任护士可通过与患者耐心沟通，了解患者存在的心理问题及心理需求，消除其负性情绪。责任护士经常深入病房，多给患者介绍疾病的基本知识、糖皮质激素的作用及其不良反应的表现和防治，可帮助其消除疑虑、稳定情绪，使之能够主动参与疾病的治疗并与医、护人员密切配合。

3.2 饮食护理

大剂量地塞米松治疗易引起水盐代谢紊乱，诱发或加剧消化性溃疡、水钠潴留和血脂水平升高，故患者在治疗期间的饮食应以清淡且易消化的食物为主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃肠黏膜的食物，以免并发或加重消化性溃疡。糖皮质激素有排钾潴钠的作用，长期使用时要注意补充相应量的钾盐、同时限制食盐量。

3.3 治疗前的护理

医、护人员应在治疗前对患者的全身状况进行评估，采集患者的体温、心率、呼吸、血压和体重等一些重要的病史资料和实验室检查数据；向患者介绍大剂量地塞米松冲击治疗的目的及必要性，对在治疗过程中可能出现的不良反应予于详细说明；与患者多沟通，掌握其不良心理和情绪并及时进行心理疏导；主动向患者介绍疾病的相关预防保健知识，使其树立战胜疾病的信心，提高对治疗的依从性，积极配合医、护人员。由于大剂量地塞米松治疗可诱发或加重感染，故责任护士如发现患者存在感染症状或体温异常等应及时与医师沟通。

3.4 治疗中的护理

1）严格控制大剂量地塞米松的输液速度。通常应控制在40滴/min以内，并告诫患者和家属不可擅自调节输液速度。

2）预防上消化道出血。糖皮质激素易破坏胃肠黏膜，治疗期间应有预见性地使用胃酸抑制剂或胃黏膜保护剂。饮食应做到定时定量和少食多餐，避免生硬、难消化的食物。加强对患者腹部体征的观察，保持其大便通畅。责任护士应关注患者粪便的颜色，必要时进行隐血检查，以便及早发现上消化道出血。

3）认真观察血压及监测生化指标。糖皮质激素可引起低血钾和水钠潴留，治疗期间应每天测量血压，准确记录24 h的出、入液量，按医嘱及时采取各种生化标本。鼓励患者进食含钾丰富的食物，控制钠盐摄入。

4）监测血糖水平。糖皮质激素会促使糖异生，由此抑制周围组织对葡萄糖的利用和抑制肾小管对糖的重吸收，大剂量使用时可引起类固醇性糖尿病。因此，应密切观察患者有无多饮、多食和尿糖、血糖水平升高等表现，每周检测血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病倾向，应及时治疗并按糖尿病护理。

5）预防感染。因使用大剂量糖皮质激素治疗会使患者的免疫功能降低而易于继发感染，故应保持病房清洁卫生、空气流通、温度适宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家属探视；做好患者的口腔、泌尿道和肛周护理，使其每餐后用复方氯己定漱口、每次便后清洁肛周；保持患者全身皮肤清洁、干燥，保持床单整洁、平整、上无碎屑；嘱咐患者注意保暖、预防感冒、保持呼吸道通畅和及时刺激咳嗽排痰，对不能咳嗽者应予吸痰；如患者体温异常，应及时报告主管医师，明确感染灶并及时处理。

6）辅助睡眠。糖皮质激素有提离中枢神经系统兴奋的作用，可致患者兴奋、失眠，故应努力为患者创造良好的休息环境、避免一切不良刺激，必要时遵医嘱给予辅助睡眠的药物。

7）防止意外。大剂量糖皮质激素治疗可引起骨质疏松和精神症状，使患者发生骨折、激越和躁狂。患者活动时应注意安全，避免碰撞，减少意外损伤。责任护士在与患者交谈沟通时应注意观察患者的精神状态、言语行为有无异常，必要时嘱家属陪护，防止其自伤和伤害他人。

3.5 治疗结束后的护理

血液系统疾病的治疗有一定的治疗周期，多数患者的症状在经治疗后可逐渐减轻，但此时仍应指导患者按医嘱定时、定量服药，不可突然停药、擅自加量或减量，同时注意休息、饮食和生活起居，避免劳累，预防感冒，定期到院复诊。

4 结语

总之，地塞米松是一种长效糖皮质类激素，其40 mg/d连用4 d的大剂量冲击治疗方案用于多种血液系统疾病的治疗。医、护协作的医疗和整体护理可以帮助患者在获得临床疗效的同时也获得心理安慰和支持，避免或减轻多系统的不良反应，对患者安全完成疗程、延长生存期和提高生活质量具有重要意义。

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