原发性闭角型青光眼并白内障手术治疗效果

李先锋，朱学春

（长沙市中心医院眼科，湖南长沙，410004）

青光眼和白内障可同时发生并相互影响，由于白内障手术技术和人工晶体的突破性进展，对闭角型青光眼伴白内障手术治疗的观念已经发生了很大变化，选择最佳的手术方式使青光眼与白内障均可得到安全有效的治疗，且手术简便易行，并发症少。对于合并白内障的原发性闭角型青光眼患者，为达到既能控制眼压，又能提高视力的双重目的，联合手术的运用目前十分必要，现对我院近年来合并白内障的闭角型青光眼患者手术情况进行分析，并对其手术适应症和手术方式的选择，临床疗效等方面进行了探讨。

1 对象和方法

1.1 对象

采用非随机临床对照研究方法，对我院2009.1～2012.12 原发性闭角型青光眼伴白内障27例30 眼进行研究。术前常规检查心电图、血常规、血糖、出凝血时间、肝肾功能等。其中男性18例20 眼，女性9例10 眼；年龄46～78 岁，平均年龄（58.2±6.9岁），术前1 眼最佳矫正视力0.3，0.2～0.3 者7 眼，0.02～0.1 者18 眼,光感-数指4 眼，拟订手术适应症，进行不同手术处理，随访时间为8～15 个月。

1.2 手术前后检查

对比术前、术后的视力，前房深度，前房角宽度和眼压变化。视力采用国际标准视力表，检查眼压、常规裂隙灯检查、眼前段和眼底镜检查眼底、前房深度测量采用前房深度计和前房角镜检查房角等。术前局部或全身用降眼压药使眼压控制在安全范围进行手术，术后1 周内每天，术后2 个月内每周，以后每2 个月一次进行随访检查。

1.3 手术适应症[1-2]

1.3.1 房角粘连1/4～1/2,术前少于二种药物控制眼压在正常范围但合并有手术指症的白内障患者视力＜0.5 者，选择单纯白内障手术超声乳化白内障吸除+晶体囊内折叠人工晶体植入术（Phaco+IOL）.

1.3.2 房角粘连＞1/2,术前二种药物或以上仅能或不能控制眼压在正常范围合并白内障患者视力＜0.5 者，选择青-白联合手术（复式小梁切除联合超声乳化白内障吸除+晶体囊内折叠人工晶体植入术（PhacoTrab +IOL）。

1.3.3 患者分布情况 根据标准Phaco+IOL 有18例20 眼，PhacoTrab +IOL组有9例10 眼；原发性急性闭角型青光眼23 眼，慢性闭角型青光眼7 眼，随访时间最短8 个月，最长15 个月。

1.3.4 手术方法

（1）Phaco+IOL组：常规消毒铺巾后于角膜颞侧右侧位置作2.5～2.8mm 宽度的隧道式透明角膜切口，通过注入足量粘弹剂加深前房深度，部分粘连小瞳孔可以虹膜拉钩沿中心点对称反向牵拉虹膜瞳孔缘分离粘连。然后做直径约5～6mm的连续环形撕囊（要保持撕囊下水分充分），从而可以使晶状体在囊袋内转动。采用超声乳化仪（上海生物工程制造公司），设定功率为35%～50%,负压吸引为150～200mmHg(1mmHg=0.1333kPa),采用原位拦截劈裂法对囊袋内晶体核进行分块超声乳化吸除，积极清除残留晶状体皮质，抛光后继续向囊膜前房及囊袋内注满粘弹剂，同时在囊袋内植入人工晶体，然后吸除粘弹剂[3]。

（2）PhacoTrab +IOL组：球周麻醉，以角膜缘为基底做结膜瓣，以上方角膜缘为基底，做4mm×4mm、约1/2 巩膜厚度的巩膜瓣，依据患者情况决定是否巩膜瓣下应用丝裂霉素C 贴敷，时间为2min,浓度为0.33mg/mL，应用100mL 平衡盐液冲洗，切除1.5mm×3mm的小梁及角巩膜组织，尼龙线缝合巩膜瓣两针并于巩膜瓣两侧经上方角膜缘行两针可拆除缝线，可吸收缝线连续缝合球结膜。

1.4 观察指标及随访内容

（1）青光眼病程及抗青光眼用药情况；（2）裸眼和矫正视力（BCVA）；(3)Goldmann 眼压计眼压；（4）房角镜检查，记录房角粘连范围（精确到半个钟点）；（6）白内障检查：包括A 超、B 超、角膜曲率。术后随访时间为：术后1天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、8 个月、12 个月、15 个月。

1.5 判效指标

治疗青光眼成功率：（1）成功：最终眼压≤21mmHg，不用降眼压药物；（2）条件成功：最终眼压≤21mmHg 用降眼压药物；（3）失败：局部用降眼压药物，最终眼压＞21 mmHg 需要再行抗青光眼手术。

1.6 统计学处理

使用SPSS18.5 统计软件包进行统计学处理，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 视力

两组术前视力相差不大，都无大于0.6的患者，两组术后视力较术前提高两行者,Phaco+IOL组占89%,PhacoTrab +IOL组占75%。

2.2 眼压及降眼压药物情况

Phaco+IOL组术前眼压32.3±12.4mmHg，术前和全身局部降眼压药2～3 种，术后眼压12.1±3.8mmHg,有2 眼需辅助1 种局部降眼压药，术前后眼压差异有统计学意义，P＜0.05；PhacoTrab +IOL组术前眼压38.9±11.4mmHg，术前或全身局部用降眼压药平均3～4 种，术后眼压14.9±3.0mmHg，有1眼需辅助1 种局部降眼压药，术前后眼压差异有统计学意义，P＜0.05。

2.3 前房角镜观察房角

两组均较术前明显加宽，部分粘连房角重新开放。

2.4 并发症

两组术中均未发生晶体后囊膜破破裂，玻璃体溢出等情况；Phaco+IOL组术后出现的并发症少，前房反应轻；PhacoTrab +IOL组术后1例角膜水肿,给予对症处理1d 后恢复；2例前房积血，在术后2d 内吸收；1例房水炎症细胞反应。

3 讨论

本文采用非随机临床对照研究方法，主要着眼于不同适应症对原发性闭角型青光眼伴白内障治疗的临床疗效；研究结果表明，二种手术方式均能很好地控制眼压，加深前房深度甚至使部分粘连房角重新开放；两组术后视力较术前提高者分别占89%和75%。

我国是世界上原发性闭角型青光眼患者最多的国家，它和白内障都是年龄相关性眼病，且相互影响。闭角型青光眼的发生，除了由于眼前段解剖结构异常，如小角膜、浅前房、窄房角、短眼轴等，晶状体因素也是引起眼压升高的重要原因[4]。对于单纯晶状体因素导致的闭角型青光眼或前房角NI～NII的患者，通过解除晶状体因素可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展；单行白内障超声乳化术不但能够有效地降低眼压，加深前房、开放房角，恢复患者的视功能，减少治疗青光眼的用药，在Phaco+IOL组中，均是房角粘连范围较小的患者（前房角宽度NI～NII），结合术中粘弹剂分离术前检查发现的粘连部分房角，很好地加深了前房深度甚至使部分粘连房角重新开放，在有效提高视力的同时也控制了眼压，并应用一种降眼压药物，手术3d 后所有20 眼眼压全部下降至正常范围。

青光眼合并白内障患者的手术选择应由多种因素决定，尽管单纯白内障超声乳化术对眼压控制或控制稍差的青光眼患者是最佳的方案，但这种疾病具有进展性，对房角粘连范围较大的患者，对不能耐受药物治疗，强烈排斥药物，需要长期应用类固醇药物，因疾病进展影响固视或者目标眼压值很低的患者，选择联合手术更佳；小梁切除术是联合手术的首选[5]，因为其降低眼压的效果和潜力经过临床验证是可靠的，该手术效果相对可预测，手术时间短，方法简便，切口小，可以通过单一的巩膜切口完成手术操作，术后虹膜平面后移，中央前房深度明显增加，前房角开放，同时还可减少术后浅前房、反应性炎症和瞳孔阻滞等术后并发症的发生。这样两种术式联合治疗，不仅可以减少青光眼术后浅前房的并发症，有效提高了视力，控制了眼压，也避免了分次手术给患者带来的痛苦和经济负担。本组9例（10 眼）均为房角关闭大于1/2的进展期及晚期闭角型青光眼合并不同程度的晶体混浊，术后前房深度较术前明显加深，前房角不同程度的开放和增宽，部分粘连的前房角重新开放，眼压显著降低，术后6 个月功能性滤过泡达8 眼（80.00%）,眼压在14mmHg 以下者4 眼（40%），14～20mmHg 者5眼（50%），21～24mmHg 者1 眼（10%），只需加用1种药物滴眼即可控制在20mmHG 以下。

我们认为对于青光眼合并白内障的患者，术前详细检查，分析评估视功能，根据每个患者的病情，严格掌握白内障与青光眼联合手术的适应症的同时，并根据医生所掌握的不同手术方式的熟练程度及医疗条件等综合因素来决定手术方式。超声乳化白内障吸除人工晶体植入是一种可供选择的安全有效的手术方法，能有效提高视力与降低眼压，无术中和术后严重并发症发生；小梁切除术联合超声乳化术则需要患者的眼压情况控制良好，掌握手术时机，操作相对复杂，难度相对较大，但也能取得较好的临床疗效和预后。

[1]张秀兰,葛坚，蔡小于等.三种手术方式治疗原发性闭角型青光眼初步疗效比较研究.中国实用眼科杂志，2006，24：699～701

[2]Bayer,A,et al.Two-site phacotrabeculectomy versus bimanual microincision cataract surgery combined with trabeculectomy.Eur J Ophthalmol,2009,19(1)：46～54

[3]岳艳菊，等.小切口白内障手术治疗闭角型青光眼的探讨.中国实用眼科杂志，2010,28：61～66

[4]吴晋辉，付清，柳林.超声乳化治疗闭角型青光眼的现状及争议性问题[J].中国实用眼科杂志，2007，25（8）：819～822

[5]Buys YM,Chipman ML,Zack B,et al.Prospective randomized comparison of one-versus two-site phacotrabeculectomy two-year results.Ophthalmology,2008,115 (7)：1130～1133