老年病科院内肺部感染细菌分布及耐药性分析

贾 巧，杜万红

（湖南师范大学第二附属医院，解放军163医院干部病房 ，湖南 长沙 410003）

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共106例，男105例，女1例；年龄85～105岁，平均92.5岁。均为入院3天以上其痰液、血液、尿液、深静脉导管及引流液之一病原菌培养阳性者。气管插管或气管切开26例。平均住院3.4年。

1.2 方法

痰标本采用一次性无菌痰杯清晨经口咳出到闭式痰培养杯，采集静脉血为血标本入血培养瓶，用无菌注射器从留置导尿管中获取尿液标本。所取标本分离培养后采用全自动微生物鉴定及药敏测试仪进行细菌鉴定及药敏实验。

2 结果

2.1 细菌检出情况

106例患者共分离出病原菌198株，其中G-杆菌146株（73.3%），G+球菌35株（17.9%），真菌17株（8.7%）；感染部位主要是呼吸道，分离出病原菌146株，占74.9%；尿路分离出病原菌18株，占9.2%；血液分离出病原菌31株，占15.9%。其细菌种属分布见表1.

表1 老年人院内感染205株病原菌的种属分布

2.2 耐药性检测结果

主要病原菌对常用抗生素的耐药情况分为G-杆菌和G+球菌两组，见表2和表3；在17株真菌中，5株有不同程度的耐药性，其余对常用抗真菌药均较敏感。

表2 G-病原菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表3 G+病原菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

医院是各种病原微生物集聚的场所，而对于长期住院的老年人来说因其病原微生物的聚集、病种多而杂、各种侵入性操作、患者自身抵抗力下降等多种因素的作用下，干部病房成了院内感染的多发场所，严重影响患者的康复，增加患者的痛苦，增加医疗费用。本次调查干部病房致病菌集中以铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌为主，针对这种情况，我科结合药敏试验进行用药。

本次调查我科老年人院内感染部位以呼吸道为主，占73.3%，这与有关文献报道相符[1]。感染的病原菌大多来源于呼吸道，这可能与老年患者的病情特殊有关[2-3]。我科老年人院内感染病原菌以G-杆菌为主，占73.3%。这与文献[4]报道相符。本组检查的G-病原菌中排在第一位的是铜绿假单胞菌，该菌耐药性较强，呈多重耐药。究其原因，除铜绿假单胞菌自身具有较强的膜屏障作用及具有天然的获得性耐药性外，其耐药株、多重耐药株在老年患者中使用广谱抗生素量大、时间长的抗生素压力下被逐渐筛选出来，也应该是导致其对多种抗生素耐药，且耐药性更高的重要原因[5]。值得重视的是在G-杆菌中排在第二位的为鲍曼不动杆菌，所占比例明显增多，为条件致病菌，广泛存在于自然界的水和土壤中，也存在于动物和人体的黏膜。一些侵入性操作以及医护人员的手极易引起该病原菌的广泛传播。其对多数抗生素均呈高度耐药，肯能与这些菌株高超广β2内酰胺酶（ESBLs）有关。有研究指出，目前鲍曼不动杆菌已上升为院内肺部感染的重要致病菌，国内已有鲍曼不动杆菌占院内感染病原菌的比例超过铜绿假单胞菌而居首位的报道[3]，应注意定期对其进行系统监测，掌握其耐药性变迁情况，为合理使用抗生素、延缓耐药菌出现提供依据。本组检出的病原菌对一、二、三代头孢、青霉素类均呈高度耐药，而对头孢吡肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠及舒普深敏感性尚可。值得注意的是，亚胺培南一直是重症患者经验性用药的最佳选择之一，尤其对肠杆菌科细菌一直保持非常高的敏感性[6-7]，本次资料表明，阴沟肠杆菌均对其敏感性仍达100%。

近年来G+球菌院内感染呈上升趋势，也对老年患者抗生素的选择提出了严峻挑战。其中，葡萄球菌对青霉素类头孢唑啉等耐药率高达100%，其耐药原因考虑如下：黄色葡萄球菌（AMRS）的主要耐药机制是其细菌染色提上的macA基因产生青霉素结合蛋白，它对β内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不与β内酰胺类药物结合，从而产生耐药。MRSA还可以通过改变抗生素作用靶位产生修饰酶，降低膜通透性。万古霉素、替考拉宁、利萘唑胺均为耐药率均为0。超广谱β内酰胺酶可水解光谱β内酰胺类制剂，而对三代头孢菌素耐药ESBLs在肺炎克雷伯菌中发生率最高。三代头孢菌素的使用时细菌产生ESBLs重要选择因素。碳青霉素希类是治疗肺炎肺炎克雷伯菌的重要药物，对于神经外科有原发癫痫或癫痫危险因素的患者，我们选择美罗培南。鲍氏不动杆菌为条件致病菌，是导致呼吸机相关肺炎的病因菌之一。鲍氏不动杆菌可由质粒、转座子及染色体介导的氨基糖苷类修饰酶、超广谱β内酰胺酶、外膜孔道蛋白的改变、青霉素结合蛋白改变等机制引起耐药。现阶段，在无多粘菌素可应用的条件下，较大剂量的头孢哌酮钠舒巴坦钠是较为有效的药物[8-10]。提示临床在应用抗生素的同时。应重视由真菌引起的二重感染。

本次回顾性调查分析结果表明，老年人应避免使用毒性大的抗菌药物，耐药性细菌感染是医院面临的严重问题，重视抗菌药物的合理使用、控制耐药菌的产生，切断传播途径，是减少耐药菌产生的重要环节。因此加强院内感染病原学检测，及时根据院内感染的病原菌特点以及药敏试验结果合理选择抗生素，将院内感染率控制到最低水平，并防止耐药菌及"超级细菌"的产生。

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