【我国的商业健康保险将何去何从】

2013-04-11

河北金融年鉴 2013年0期

【我国的商业健康保险将何去何从】

一、引言

自20世纪80年代以来，伴随着国内保险业的逐步恢复和发展，商业保险业务在规模上也在不断增加。但由于我国健康险业务成长时间较短，无论是在制度上还是产品体系上，整个国内商业健康险保险市场都处于初级阶段，竞争不规范、粗放经营等问题仍然制约着商业健康保险的发展。

二、国内商业健康保险的发展历程

纵观历史，国内商业健康保险发展历程大致可以分为1994年以前的试点阶段、1994—1997年的初步发展阶段、1998—2002年的快速发展阶段和2003年以后的专业化经营阶段。在20世纪80年代初，原中国人民保险公司首先在上海等地试办商业健康保险业务。此后，中国人民保险公司和中保人寿保险公司又相继推出团体住院费用保险产品及按病种定额给付的疾病保险等产品。并在开拓商业健康保险市场方面做了多次尝试。

1994年，在寿险个人营销体制被引入大陆之时，平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险产品的基础上，进一步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一系列作为主险销售的个人健康保险产品，与城镇职工基本医疗保险改革相配合。

1998年，国内商业健康保险业务进入快速增长期，与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现，新型农村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展留下了广阔空间。

2003年1月，财产保险公司的加入也使得商业健康保险经营主体迅速增加，非传统门诊保险、分红型重大疾病保险等新产品不断出现，也有一些公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。

自2005年以后，诸如中国人民健康保险公司等专业健康险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专业化经营的趋势。保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。

从历史回顾可以看出，试点阶段的商业健康保险产品简单、业务量小，均为团体产品，大多数业务仅在部分地区试办。初步发展阶段商业健康保险已不再局限于团体业务，但各公司对该类业务的发展还缺乏总体思路，健康保险核保、理赔等业务管理基本上仍沿用原有的寿险业务管理系统。快速增长阶段商业健康保险产品逐渐丰富、业务增长快，保险公司对该类业务特性的认识逐渐加深，在经营风险控制方面也积累了一定经验，但经营主体仍仅限于寿险公司。到最后，随着对商业健康保险经营规律的认识加深，个别保险公司开始试水专业化经营。经过多年的探索，许多公司都积累了健康保险的相关经验并初步形成了一定的竞争格局。但与巨大的市场潜力相比，整个商业健康保险的业务规模仍然较小，与群众对商业健康保险的强烈需求相比，各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足要求。

目前国内商业健康保险市场上，供给主体仍以中资寿险公司为主。从经营效益看，虽然业务规模迅速增加，但赔付率波动很大，多数公司的经营效益不佳。近年来国内商业健康保险业务发展过程中出现的门诊医疗费用保险的经营困境、分红型健康保险的尴尬退市、高额医疗保险的恶性价格竞争及重大疾病保险定义面临的质疑等事实都说明商业健康保险在国内的发展还面临一系列问题。

三、影响商业健康保险发展的内因

已有的研究将目前国内商业健康保险发展中的问题主要归结为社会健康保险制度不健全、商业健康保险的有关法律法规滞后、民众风险和保险意识淡薄以及来自医疗服务体系的问题等。除此之外，保险行业本身问题也制约着健康险的发展。

（一）角色与定位不清。虽然保险公司、监管机构以及政府部门对于“商业健康险是对社会医疗保险的有效补充”已达成初步共识，但对其也是社会医疗保障体系的重要组成部分、对除社会保险以外的补充医疗保险的经营主体是谁还存有不同意见。目前的现状是社会保险管理机构、保险公司和工会等非赢利性组织都可经营，也正是如此，才产生各机构、公司、部门只注重自己的利益，互相争抢健康保险客户，分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上遏制了商业健康险的发展。

（二）经营与发展战略不明。与寿险和养老保险相比，虽然国内商业健康保险的市场潜力很大，但各保险公司的健康保险业务规模却不大，发展还比较困难，很多保险公司的健康保险业务出现利润倒挂现象。除了在经营环境中存在的某些障碍，特别是医疗卫生体系方面的问题没有很好解决外，保险公司自身对商业健康保险的经营规律认识不深、缺乏正确的经营和发展战略来指导业务发展也是其中的重要原因。

（三）核心技术掌握不足。近年来，国内各家保险公司在健康保险业务经营上都做了有益的探索，初步形成竞争格局。随着我国加入WTO和保险市场的进一步开放，拥有丰富健康保险经营经验和较高管理水平的外资保险公司的介入使竞争更加激烈。各家保险公司在健康保险市场上的竞争已开始表现为技术与人才的竞争，通过掌握核心技术来提高公司的市场竞争力是加快商业健康保险发展的重要途径。

（四）专业监管体系缺乏。商业健康保险业务经营的专业性和复杂性，要求监管者有强有力的技术手段对此类业务进行有效监管。我国保险监管体系的基本框架已经建立，但针对健康保险的专业监管却显不足，国内保险界对商业健康保险专业监管体系的认识还很欠缺，也缺乏从国家卫生政策高度对商业健康保险的相关规范和发展进行深入探讨。为此，制定出符合我国国情的专业监管体系十分必要。

四、加快我国商业健康保险发展的对策建议

（一）正确认识商业健康保险的角色定位，构建完善的国民健康保障体系。结合我国目前的发展现状，我国将来的国民健康保障体系必然是包括社会医疗保险、商业健康保险和其他健康筹资补偿机制的多元化体系，虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用，但它在上述体系中的重要性和独特作用是毋庸置疑的。

目前，我国的人口现状是人口基数过大，仅依靠政府和企业筹资的模式很难解决占中国人口60%的农村居民的健康保障问题，因此商业健康险的重要性便凸显出来，虽然商业健康保险在保障部分特殊人群需要的高层次医疗服务方面的作用是其他途径无法做到的，但我国的商业健康保险的定位不能仅定位于这类特殊的社会群体，鉴于城镇职工基本医疗保险覆盖人群有限、保障程度较低，自愿投保的城镇居民基本医疗保险还在试点当中，商业健康险除发挥其补充作用外，对大量没有医疗保障的城镇人口和部分富裕地区的农民，商业健康保险也可以作为社会医疗保险的替代品为上述群体提供必要的保障。

（二）正确认识商业健康保险的专业化，把握商业健康保险的经营规律。商业健康保险应该选择恰当的经营模式、制定正确的产品开发、营销和竞争发展战略。商业健康保险的专业化经营简单地理解为专业健康保险公司的一种经营模式的看法是不够全面的。实际上，不同的健康保险经营模式各有利弊，关键是要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势，在定位上有所区别，专业健康保险公司应在专业化上做文章，开发不同于产、寿险公司的产品，产、寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。

（三）正确认识培养商业健康保险专业人才的重要性。健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的基础、我国保险公司在这两方面的基础建设略显薄弱，需要进一步加强。

在人才资源方面，我国保险公司普遍缺乏一支既懂得医学医疗又懂得保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员、因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合要求的人才少之又少。其次保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销员、只有掌握了商业健康保险核心技术和精英的人才队伍，公司才能在今后的竞争中取得优势地位。

（四）正确认识我国国情，构建商业健康保险专业监管的系统框架。应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。

由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。