中医治疗结核性渗出性胸膜炎研究进展※

2013-04-10闫宝环董玉霞崔晓燕梁会贞

河北中医 2013年8期

闫宝环董玉霞崔晓燕梁会贞王玥

(河北省胸科医院中医理疗科，河北石家庄 050041)

目前，结核病的传播态势在世界范围内仍十分严峻，发病率和死亡率一直居高不下。结核病中有5%是结核性渗出性胸膜炎，在所有肺外结核中，其发病率仅次于淋巴结核。如果胸腔积液长时间不吸收，就会沉积在胸膜上，逐渐机化形成胸膜的增厚和粘连，从而影响呼吸功能，严重者甚至需要胸膜剥脱术来改善，因此积极有效地控制胸腔积液是治疗结核性渗出性胸膜炎的关键。兹将中医治疗结核性渗出性胸膜炎的研究进展综述如下。

1 结核性渗出性胸膜炎的现代医学认识

结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔时，当机体处于高度变态反应状态所发病，结核性胸膜炎可以在结核病的任何阶段发病，与结核杆菌的感染和机体的免疫状态有关[1]。结核性胸膜炎可以分为渗出性胸膜炎和干性胸膜炎2种，当机体处于高度变态反应状态时，入侵的结核杆菌和代谢产物会导致渗出性胸膜炎的发生。当结核杆菌进入胸膜后会引起局部的病理改变，包括炎性渗出、充血、坏死、组织增生和纤维化等[2-4]。患者的临床症状多会表现为胸痛、低热以午后为著、胸闷、咳嗽、盗汗等，多见于一侧胸膜的病变，X线摄片及B超检查可见一侧胸腔积液。

胸腔积液的吸收靠胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴管排出，如果胸腔内有大量积液，就会影响淋巴管的排出，长时间存于胸腔就会引起胸膜的增厚和粘连，导致呼吸功能下降，降低患者的生活质量和劳动能力。

现代医学对结核性渗出性胸膜炎的治疗主要有以下几个方面：①抗结核药物的应用。治疗方案：强化期治疗2个月，使用异烟肼片、利福平胶囊、盐酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片；巩固期治疗4个月，使用异烟肼片、利福平胶囊。但有学者认为，治疗时间在9～12个月疗效会更好[5]。患者患病时间长短不同，胸水吸收程度会有所差异，大部分患者胸水会在治疗6个月后完全吸收，但也有患者因积液长时间不吸收致纤维蛋白沉着于胸腔，引起包裹性胸膜炎。②糖皮质激素的应用。当患者结核中毒症状较重，胸腔内有大量积液时，在使用抗结核药物的同时，可以根据患者实际情况加以糖皮质激素治疗，以加快胸腔积液的吸收，改善患者的临床症状，待症状好转，胸腔积液减少后逐渐停用激素，要防止激素戒断反应的发生，一般疗程需4～6 周[6]。③胸腔穿刺抽液。对于中等或大量胸腔积液患者需根据实际情况每周进行2～3次抽液，每次抽液量在1 000 mL左右，直至胸腔积液完全吸收。临床观察发现，每周抽液3次和2次比较，3次效果较好，且并发症最少[7]。由于传统的抽液方式次数较多，增加了患者胸腔感染的机会，也增加了患者的痛苦，因此近几年中心静脉导管置管引流在临床上广泛应用，这样就减少了抽液的次数，根据积液的多少可以随时引流，减少了胸水在体内存留时间，防止了纤维蛋白的沉积，减少胸膜的增厚和粘连[8]。④胸腔介入治疗。胸腔积液长时间不吸收继续发展会导致胸膜的增厚和粘连，因此促进胸腔内纤维蛋白的溶解，加速积液的稀释是首要目标，此时向腔内注入组织型纤溶酶原激活物可达到治疗目的[9]。鲍国玉等[10]报道，在每次抽液后胸腔内注入20万U尿激酶+0.9%氯化钠注射液20 mL效果明显优于10万U尿激酶+0.9%氯化钠注射液20 mL(P<0.05)。刘锦志等[11]在每次抽液后予异烟肼注射液0.2 g+利福平注射液0.3 g+地塞米松注射液5 mg胸腔注药，并与仅予异烟肼注射液0.2 g +地塞米松注射液5 mg胸腔注药对照观察，前者可明显加速胸腔积液的吸收。⑤增强免疫的治疗。因结核性渗出性胸膜炎患者免疫功能低下，故在基础治疗条件下加用免疫调节剂，可明显增强机体抵抗力，促进胸腔积液吸收和改善结核中毒症状[12-13]。⑥外科手术治疗。当胸腔积液长时间不吸收致胸膜增厚粘连者可考虑行胸膜剥脱术，对于慢性结核性脓胸也需要进行手术治疗[14]。

2 中医对结核性渗出性胸膜炎病因病机的认识

对于结核性渗出性胸膜炎这一病名，中医学并无记载，但根据其临床表现及症状，结核性渗出性胸膜炎应属中医学悬饮范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第2条记载“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。当水饮互结，悬积胸胁时，即相当于现代医学的结核性渗出性胸膜炎。

现代中医对结核性渗出性胸膜炎的认识和治疗有所发展，认为素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，久则化火伤阴，或耗损肺气，同时痨虫侵袭肺脏或胸膜，致肺体本脏或胸膜受损也是结核性渗出性胸膜炎的主要病因。

《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，这是人体水液正常运行情况。当肺失宣发肃降，脾失运化水湿，肾失气化，三焦水道通调失职，影响体内水液的运化、敷布和排泄时，水饮停留于胁下时就会形成悬饮。

3 中医对结核性渗出性胸膜炎的治疗

中医的特点是整体观念和辨证施治，因此治疗时会根据病变的不同时期各有侧重。悬饮病变早期胸胁受袭，因肺主气，司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，外和皮毛，主表。故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首犯肺卫，导致肺失宣发，治疗应以宣发肃降为主；肺失宣发，津液失去正常的输布，停而为饮，治疗以宣发祛饮为主；饮停胁下，邪留半表半里之间，如果治疗不当，继则传化入里，气机不利，应理气活络；饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥，日久损及脾肾，此时首当滋阴清热。总之，治疗时应以本虚则补，水停则利，痰瘀互结则祛痰化瘀，虚实交杂则虚实兼顾为原则。

石东等[15]认为，结核性渗出性胸膜炎早期治疗的关键是抑制结核的变态反应，快速排出胸腔积液，并自拟消饮Ⅰ号(药物组成：青蒿、鳖甲、黄芪、知母、葶苈子、桑白皮、泽泻等)益气利水清虚热。当胸腔积液排除后，治疗以提高机体免疫力为主，预防胸膜的增厚和粘连，自拟消饮Ⅱ号(药物组成：山茱萸、熟地黄、黄芪、益母草、黄芩、白术、莪术等)补肝肾，活血化瘀。并观察到使用中药治疗的患者肝肾功能、血常规、尿常规均未出现异常反应，对合并原发性高血压、消化道疾病、糖尿病、心律失常的患者，未出现病情恶化。因此，提出中药在治疗结核性渗出性胸膜炎方面的7个优势：①改善结核中毒症状，效果显著；②加速胸腔积液的吸收，减少胸穿的次数，减少并发症的发生，减轻患者胸穿的危险及痛苦；③替代使用激素对结核性渗出性胸膜炎治疗，有效避免使用激素产生的副作用；④清除纤维蛋白在胸腔的沉积，防止胸膜的增厚和粘连；⑤减少抗痨药物对血液系统、神经系统、肝肾功能的伤害；⑥对于伴有其他疾病的患者几乎没有影响；⑦使用中药治疗的患者，肺内结核病变也有不同程度的缩小和改善。

于江[16]认为，悬饮的形成是由于肺、脾、肾三脏功能失调，水液输布排泄障碍，导致水饮停聚胸胁而成。治疗时应用泻肺逐水、宣通水气法。基础方药物组成：葶苈子20 g，大枣5枚，桑白皮15 g，紫苏子 10 g，瓜蒌皮15 g，百部10 g，柴胡10 g，赤芍药20 g，丹参20 g，白芍药10 g，茯苓20 g，生甘草5 g。痰浊偏盛者加杏仁、薤白；水饮久停难去、体弱食少者加桂枝、白术；络气不和者加郁金、川芎。中药治疗结核性渗出性胸膜炎可加速胸腔积液的吸收，防止胸膜的增厚和粘连，同时减少抗痨药物对肝脏的损害，对治疗结核性渗出性胸膜炎有较好的疗效。

杨正志等[17]认为，对于结核性渗出性胸膜炎的治疗主要以补虚、行气、活血、利水为主，主要药物有人参、黄芪、桑白皮、瓜蒌、益母草、桂枝、泽泻、枳壳、炙甘草，胁痛者加延胡索疏肝止痛；肝功能异常者加茵陈、白术、五味子利湿清热；阴虚者加生地黄、麦门冬滋阴退虚热。现代药理研究表明，人参、黄芪、桑白皮、益母草、炙甘草均可增强机体内巨噬细胞的吞噬功能，减少纤维蛋白的沉积，改善微循环，促进胸腔积液吸收，预防胸膜的增厚和粘连[18]。同时，中药治疗可降低结核药物对肝功能的损害，避免因服用药物导致的损害而中断治疗的风险。

张增英等[19]认为，结核性渗出性胸膜炎多由于阳湿不化，阳湿凝集所致，治疗应以降气平逆、泻肺逐水为法，应用补金片(药物组成：鹿角胶、蛤蚧、百部、茯苓、石见穿、紫河车、桃仁等)治疗，提高了患者免疫功能，加快了胸腔积液吸收，改善了结核中毒症状，减少了胸膜的增厚、粘连。

季红燕等[20]认为，结核性渗出性胸膜炎的病机是水停气滞血瘀，治疗以逐水行气化瘀、通络止痛为主，以《金匮要略》泽漆汤化裁。基本方药物组成：泽漆30 g，旋覆花10 g，葶苈子15 g，百部10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，丝瓜络20 g，薏苡仁30 g，茯苓12 g，泽泻12 g，桃仁9 g，红花6 g。体质虚弱者加黄芪15 g、党参15 g；气阴两虚者加太子参30 g、麦门冬20 g、五味子10 g；纳食差者加鸡内金8 g、神曲9 g；黄疸者加茵陈30 g。全方合用，可达到止咳平喘、通络止痛、疏肝理气之功效。既可有效治疗结核性渗出性胸膜炎，又可增强免疫力，改善结核中毒症状，并防止抗痨药物对肝肾的损伤。

李斌[21]认为，结核性渗出性胸膜炎多是由于禀赋不强，肺卫虚弱，感受寒湿或饮食不当，劳欲所伤，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，水谷精微不能输布全身停于胸胁而发病。主要病机是饮停胸胁阻碍气机，痰浊瘀滞耗损阴液。治疗时应分清标本虚实缓急，并依据中医理论辨证论治：一是饮停胸胁治以逐水祛饮，药用葶苈子、桑白皮、陈皮、紫苏子、半夏、茯苓、白术、桂枝、丹参等泻肺逐水，健脾化湿，活血通络；二是阴虚内热治以滋阴清热，药用地骨皮、桑白皮滋阴清热，天花粉、沙参养阴生津，鳖甲清虚热，赤芍药、莪术化瘀通络。应用中医辨证治疗结核性渗出性胸膜炎，可有效促进胸腔积液吸收，防止胸膜的增厚、粘连，并可防止抗痨药物对机体产生不良反应，疗程缩短，疗效较好。

彭素岚等[22]本着“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”(《理瀹骈文》)的理论，应用贴胸消水散外敷治疗结核性渗出性胸膜炎，药物制作：甘遂、葶苈子、细辛、川芎、乳香、水蛭按 6∶3∶4∶3∶2∶1粉碎成末，分装备用，凉开水调成糊状，涂于8 cm×10 cm 和3 cm×3 cm 大小的纱布上，敷于胸腔积液相对应的背部皮肤和肺俞穴以逐水消饮，行气活血。每次敷贴 6 h 后取下。外敷法刺激肺俞穴，激发卫阳，调节脏腑气血阴阳，促进胸腔积液的吸收，缩短病程，减少胸膜粘连、增厚，且可不使用激素，避免其副作用，为一种安全、有效、简便的辅助治疗结核性渗出性胸膜炎的方法。

4 展望

中医在治疗结核性渗出性胸膜炎方面有广阔的前景，它可以减轻患者的结核中毒症状，减少胸膜的炎性渗出，加快胸腔积液的吸收，预防胸膜的增厚和粘连。但文献数量不多且大部分是临床疗效的观察，并且辨证分型不统一，多数病例还采用自身前后对照，这样就使其真实性和可靠性降低，因此我们应关注的问题是如何促进中医药现代化进程，探讨有效的治疗方法，使胸腔积液快速吸收、减少后遗症是我们治疗结核性渗出性胸膜炎不断探索追求的目标。

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