消化性溃疡穿孔的中西医结合护理

任树芬

(河北省献县中医院外科，河北 献县 062250)

消化性溃疡穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一。2010-11—2012-10，我院中西医结合治疗护理消化性溃疡穿孔患者91例，结果如下。

1 临床资料

本组消化性溃疡穿孔患者91例，其中男69例，女22例；胃溃疡38例，十二指肠溃疡53例；病程最长21 d，最短4 d，平均为10.15 d；经中西医结合非手术治疗37例，中转手术治疗54例。

2 分期治疗和护理

2.1 穿孔期 从穿孔到闭合至胃肠功能恢复，时间约在发病后12～48 h，一般在36 h之内。临床表现为面容痛苦，腹痛如刀割，腹壁板硬。查体：全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。中医辨证为脾胃气血骤闭。本期临床特点为骤然胃脘剧痛，根据急则治其标的原则，予以电针针刺治疗为主，使疏通经络，气血通畅，达到缓急止痛目的。主穴：中脘、梁门(双)、足三里(双)。配穴：天枢。应用KDZ-Ⅰ型电子诊疗仪(扬州市凯达医疗设备有限公司)，连续波，每次30 min，每日2～3次。电针强度要因人而异，以能耐受为宜，不可太弱或过强。一般电针治疗后，患者腹痛、板状腹消失。予三代头孢类抗生素和抗厌氧菌的甲硝唑或替硝唑抗感染治疗。护理主要有以下几个方面：

2.1.1 持续胃肠减压 禁食，置胃管，接负压引流器，抽空胃内容物，并保持胃管绝对通畅。胃肠减压可以避免或减少胃内容物继续从穿孔处进入腹腔，使炎症局限。胃管要稍粗(18或20号)，深度45～55 cm，以防食物残渣堵塞。

2.1.2 取半卧位 床头抬高45 °，膝下放支架20～30 °，防止身体下滑，有利于呼吸和腹腔渗出液引流，减少毒素吸收，以减轻自觉症状。

2.1.3 补充营养和维持水电解质平衡 及时复查电解质情况，防止发生水电解质紊乱。必要时予全胃肠外营养。

2.1.4 严密观察病情并记录 密切观察疼痛的部位、性质、程度、时间，以及与寒冷、饮食的关系，严密观察患者神志变化和血压等情况，若出现神志恍惚或烦躁不安，多为休克早期表现，应及时报告医师。穿孔期患者舌苔薄白或微黄，脉弦紧，如出现肢冷、脉伏，则为亡阳之征。经电针治疗1～4次后，如腹痛缓解或消失，肠鸣音有明显恢复，为非手术疗法有效的标志；如腹痛不减、腹肌紧张未见缓解，甚至腹部膨隆、叩之如鼓，为腹膜炎加剧征象，应立即报告医师及时处理，或考虑中转手术。

2.1.5 情志护理 建立良好的医患关系，帮助患者消除紧张、恐惧等不良情绪，使其保持乐观的态度。

2.2 穿孔修复期 从穿孔闭合至腹腔渗出液完全吸收，腹膜炎症状消失，大约10 d左右。本期特点是由穿孔期的中焦气血郁闭，转变为郁久化热的阶段。患者表现舌苔转黄变厚、脉数、发热、口干、便燥、尿短赤等热象，应以中药治疗为主。选用大柴胡汤加减清里攻下。

2.2.1 中药鼻饲 一般在溃疡穿孔24～48 h后，根据患者胃肠功能恢复情况，在排气或排便后，由胃管注入复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、川楝子、延胡索、白芍药、生大黄(后下)各9 g，枳壳、 木香、 生甘草各6 g，蒲公英15 g)。注入中药前，先抽空胃内容物，注入中药后，再注入少量空气，以防阻塞胃管，然后夹管1～2 h。开始，将中药煎汁100 mL，沉淀去渣后，分2次注入，温度以43～45 ℃为宜，过凉容易引起胃脘不适。注入中药后，如患者腹痛突然加剧，再度出现腹膜刺激症状，应立即从胃管吸出胃内容物，并报告医生，或继续电针治疗，或改变治疗方案。如第1 d注入中药后，患者病情无特殊变化，则以后可煎成200 mL，分2～4次胃管注入。

2.2.2 继续电针治疗 穴位及方法同2.1，每日1～2次。

2.2.3 停止胃肠减压，进流质饮食 患者在注入中药后无反应，即可拔除胃管，进流质饮食。以质软、少渣、易消化、少量多餐为原则。每次进流质饮食60 mL，每2～3 h1次，以后酌情增加到流质全量的1/3量、1/2量或全量。

2.2.4 中药灌肠 本病多有胃肠道功能障碍，予大承气汤加减(生大黄18 g，芒硝10 g，枳实9 g，厚朴9 g，丹参12 g，莱菔子12 g)保留灌肠，以活血化瘀，通腑泄热，可促使胃肠道功能早日恢复。

2.2.5 继续严密观察病情，做好详细记录 如神志、体温、脉搏、血压、舌象、脉象、腹痛和二便情况，以及有无恶心、呕吐等。此期第1、2 d，每4～6 h测量血压1次，血压平稳后，每天测量2次。

2.3 康复期 此期穿孔已基本愈合，临床急性症状已基本消失，由于患者全身消耗严重，胃肠功能尚未完全恢复，故仍有病后体弱表现，如胃纳差、腹胀、疲倦等，以及原有脾胃虚寒、肝气犯胃、肝脏血瘀等慢性溃疡病症状。根据缓则治其本的原则，采取疏肝理气和胃、活血化瘀、养血柔肝及温中健脾和胃等治则，治本以修复溃疡，加强营养，促进身体康复。避免因失增疾，应禁忌厚味、油腻、荤腥、刺激食物，患者可进行适当活动。

3 体 会

3.1 医护密切配合，辨证施护，是中西医结合护理的重要特点，不仅丰富了护理工作内容，提高了护理水平，且有利于保障患者的安全。

3.2 充分调动患者的积极性。消化性溃疡穿孔患者病情重、痛苦大，往往有恐惧心理和急躁情绪。因此，要建立良好的医患关系，耐心做好思想工作，消除恐惧情绪，取得患者的合作，充分调动医患两方面积极性，方能取得良好的治疗效果。

3.3 临床护理工作要广泛吸收中医技术操作的优点和丰富经验，进行辨证施护。既注意对生命体征的观察，又要加强情志、饮食、服药、健康指导等方面的护理，为患者早日康复提供更好的优质护理服务。

3.4 完善、健全中医护理的规章制度及操作规程，是做好消化性溃疡穿孔中西医结合护理工作的关键。