开胸术后患者肺功能改变的原因分析及护理对策

蔡卫红

开胸术手术时间长、创伤大、对肺功能损害大，容易导致呼吸道炎症和气道阻塞，但该方法是胸外科治疗胸部疾病的重要方式，因此探讨该手术术后患者可能出现感染、疼痛等情况的发生机制和护理措施，对护理人员提高护理质量和患者满意率具有重大影响［1］。本文对我院106例患者的临床资料进行回顾性分析，为降低患者术后并发症、改善患者预后、提高患者生命质量提供参考。现报道如下。

1 临床资料

选取2010年1月～2012年7月在我院胸外科就诊的106例开胸手术患者，男64例，女42例。年龄51～65岁，平均(58.0±5.7)岁。其中食管癌54例，贲门癌19例，肺癌26例，自发性气胸7例。患者完成手术前后8 d的肺功能测定，术后硬膜外镇痛者47例，无硬膜外镇痛者59例，所有患者在开胸术前均未进行其他手术。

2 影响肺功能改变的因素

2.1 开胸 开胸术使维持肺部功能最基本的结构被破坏，肺容量明显降低，胸壁顺应性减低，呼气量和功能残气量降低，胸膜腔内外压力梯度改变，并随之出现气道关闭、肺不张、肺容量改变等症状，导致肺功能的改变［2］。

2.2 器官插管与全身麻醉 器官插管是外部机械性侵入操作，外来物刺激和机械损伤都会引起喉部充血和气管内分泌物增高，由于器官黏膜能力受损，造成纤毛清除能力下降的同时易导致分泌物滞留引起的肺不张;全身麻醉可带来胸、肋内径减小，中心血容量增高，因此导致胸腔容积变小，降低胸腔顺应性，不过胸腔顺应性的降低会随着手术完成和麻醉退去而恢复，但呼吸功能的恢复却需要很长时间。

2.3 吸烟与炎症 吸烟可以导致气管分泌物增多，引起分泌物滞留，影响纤毛的清洁功能，对肺部表面的活性物质具有抑制作用，所以吸烟对患者术后肺部功能的恢复极为不利，容易导致肺不张和肺泡塌陷。另外如果术前患者出现呼吸道感染症状，再加上术中机械侵入性操作等，这对患者排痰十分不利，易引起肺部炎症。

2.4 正压通气 肺部内外压力不同，如果在开胸时没有正压通气支持，肺部就会因为外界气体的压力萎缩成小实体，为避免这种情况，需要正压通气支持，但随之而来的后果是肺泡和气道不同程度的损伤导致的上皮坏死、脱落和微血管血流通透性增强和肺泡上皮细胞破裂。

2.5 手术操作及切口疼痛 切口疼痛造成胸壁和膈肌活动受限，患者呼吸急促，容易导致基底部肺不张，开胸手术操作对肺的牵引和压迫、脏器的重量、胸膜渗出和血肿或肺塌陷都能够引起与肺挫伤相同的结果，表现出限制性通气功能障碍，导致肺顺应性降低，肺通气缺乏，产生持续性的肺不张和部分肺水肿及低氧血症。

2.6 神经反射刺激 这种刺激使胸廓肋骨架内径变小，抑制呼吸中枢与肺之间正常的反射传导，反射性刺激肋间神经、膈神经以及其他辅助呼吸肌的支配神经，尽管术中麻醉师通过辅助呼吸，保证了正常的呼吸功能，但术后仍可表现为神经功能紊乱，引起肺功能减退。

3 护理对策

3.1 术前护理 术前通过与患者进行积极交流，叮嘱患者在术前2周戒烟，对患者讲明吸烟的危害及对手术的不良影响。饮食方面应指导患者多进优质蛋白质、易消化、刺激性小的食物，降低手术的不良反应［3］。

3.2 术中呼吸道管理 由于开胸术的麻醉方式为气管插管式全麻，所以在对患者进行气管插管时力度尽量轻柔，确保一次性插管成功，避免对患者的呼吸道进行二次损伤，减少患者咽喉及呼吸道的应激反应。在插管成功后对患者上呼吸机辅助呼吸，对呼吸机的各项呼吸参数严格调控，尽量保证肺部功能处于正常范围内，且将呼吸压力损伤降至最低，以免引起过度通气或者肺不张等情况发生［4］。

3.3 术后护理

3.3.1 加强生命体征监测 术后对全身麻醉患者进行48 h持续心电监护，观察患者的心律、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，特别注意的是在患者术后6 h内因其处于昏迷状态，此时对患者的自主呼吸要严格观察，及时发现可能存在的风险。

3.3.2 保持呼吸道通畅 患者术后可能存在支气管、气管炎症，从而引起分泌物滞留，导致呼吸道阻塞，因此在术后6 h内要随时监测患者呼吸情况，保持呼吸道通畅，防止发生窒息。在患者床边备吸引器，待清醒后引导患者1～2 h咳嗽1次，并深呼吸，如痰液黏稠可行超声雾化吸入，提高咳痰效果。

3.3.3 保证患者供氧 全身麻醉开胸术后由于上述原因，患者可存在不同程度的缺氧，常规给予吸氧24～36 h，氧流量2～4 L/min。不宜吸纯氧，因有研究显示，吸入100%纯氧可增加吸收性肺不张，后者反过来增加肺内分流［5］。

3.3.4 采取半卧位 患者全身麻醉清醒、血压平稳后，即可采取半卧位，半卧位是开胸术后最佳的卧位。半卧位可使膈肌下移，胸廓扩大，增加肺活量，改善呼吸困难，并且有利于咳痰，同时胸腔积液可流向低垂部位，便于引流，有利于肺膨胀。

3.3.5 进行有效镇痛 术后切口疼痛可延缓呼吸功能恢复，有效镇痛能使患者配合术后呼吸功能锻炼。硬膜外持续自控镇痛装置的应用，效果较好，必要时可酌情加用哌替啶、布桂嗪等止痛剂，但应掌握其适应证、禁忌证、副反应，避免引起不良后果。

3.3.6 控制感染 术后合理应用抗生素，控制各种因素造成的感染。加强胸腔闭式引流管的护理，保持管道通畅，防止引流不畅造成胸腔积液，影响呼吸功能的恢复。

4 小结

开胸术后患者肺顺应性降低、呼吸方式改变、胸廓扩张程度降低、神经反射刺激等严重危及其生命，为了降低患者的术后并发症，笔者对开胸术患者进行有效的护理干预，如术前健康教育、术中呼吸道管理、术后及时氧疗、有效镇痛和控制感染，可减少开胸术后肺部并发症的发生。

［1］ 曹欣琦.老年患者开胸术围术期护理体会［J］.基层医学论坛，2012，16(30):3965 －3966.

［2］ 李尚芬.舒适护理在老年开胸术患者围手术期中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(5):129 －130.

［3］ 姚冬英，郑凯兰.57例开胸术患者术后并发肺不张的护理［J］.全科护理，2011，9(8A):1990 －1991.

［4］ 原 红，赵秋月，金志红，等.胸部肿瘤患者开胸术后下肢深静脉血栓的预防性护理［J］.护理研究，2012，26(2A):347－349.

［5］ 李京珍.开胸术后病人肺功能改变的原因分析及护理对策［J］.护理研究，2008，22(5B):1256 －1257.