桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎1例

刘莉 谷巍

桥本甲状腺炎(HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，为自身免疫性甲状腺炎类型之一;亚急性甲状腺炎(SAT)发病与病毒感染有关，多有滤泡破坏和炎症细胞浸润伴肉芽肿形成，起病急剧。两种疾病发病机制不同，较少同时出现，本文将我院内分泌科2012年1月收治的1例桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎患者的发病、临床表现、诊断及治疗报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，64岁，主因颈前肿大二年余，颈前疼痛伴发热4月加重1月于2012年1月12日入院。患者2009年因体检时发现颈前肿大化验甲功示，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.71 pmol/L(正常值3.19～9.15 pmol/L)游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)13.45 pmol/L(正常值9.11～25.47 pmol/L)高灵敏促甲状腺素(hTSH)11.61μU/ml(正常值 0.30～5.00μU/mL)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)60.83%(正常值＜30%)甲状腺微粒体抗体(TMAb)49.06%(正常值＜20%)，诊断为亚临床甲减，口服左甲状腺素片25μg，1次/d治疗，之后化验FT3、FT4正常，TSH 4～6μU/ml，维持原剂量治疗。患者于2011年9月无明显诱因出现颈前区疼痛，伴畏寒发热，体温最高达39℃，无心悸、多汗、体重下降等，就诊于我院门诊查血常规：白细胞(WBC)11.04×109/L，中性粒细胞(N)76.1%，血沉 138 mm/h。 甲 状 腺 功 能：FT3 6.07 pmol/L，FT4 16.87 pmol/l，hTSH 0.30 μU/mL，TGAb 59.34%，TMAb 44.84%。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀。甲状腺SPECT示：甲状腺摄鍀功能减低。考虑亚急性甲状腺炎，给予强的松15 mg，1次/d，口服，体温逐渐降至正常，疼痛较前减轻但仍感颈部不适，血沉下降缓慢约2个月后逐渐由98 mm/h降至37 mm/h，强的松逐渐减量，至2011年12月停用。期间每1个月左右复查甲功，FT3、FT4正常，TSH分别为30.64 μU/ml、20.76 μU/ml、11.61 μU/ml，左甲状腺素由每日25μg逐渐加量至每日75μg。2012年1月“上感”后再次出现颈前疼痛、发热，伴咳嗽、咳痰，偶有活动后喘憋，为进一步诊治入院。既往“慢性丙型肝炎”十余年，2007年开始应用干扰素α治疗，2009年减量至停药。

1.2 入院检查 查体：T 37.5℃，P 98次/min，甲状腺Ⅰ°肿大，质韧，有压痛，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心率98次/min，律整。血常规示：WBC 6.26×109/L，N 3.86×109/L，血红蛋白(Hb)115 g/L，血小板(PLT)303×109/L。血沉 135 mm/h(正常值 0～20 mm/h)。甲状腺功能：FT3 3.57 pmol/L，FT4 12.54 pmol/L，hTSH 8.71 μU/ml。TGAb 1 531.59 U/ml(正常值 ＜4.11 U/ml)，TPOAb 1 611.36 U/ml(正 常 值 ＜5.61 U/ml)。胸片结果回报：支气管炎。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性肿大回声不均匀。

1.3 治疗及预后 给予强的松10 mg，3次/d，口服，左甲状腺素片100μg qd，奥美拉唑40 mg静脉滴注，1次/d，及抗感染治疗，3 d后患者颈部疼痛缓解，无发热，喘憋好转。1周后不适症状消失，复查血沉：86 mm/h，2周后复查血沉36 mm/h患者出院，继续口服强的松及左甲状腺素片治疗。出院后2周复查血沉：15 mm/h，激素逐渐减量，1月后复查甲功 FT3 4.07 pmol/L，FT4 14.87 pmol/L，hTSH 3.21 μU/ml。定期复查血沉，患者未再次出现发热、颈部疼痛等不适，目前随诊中。

2 讨论

桥本甲状腺炎(HT)与亚急性甲状腺炎(SAT)是临床上常见的甲状腺炎类型，但二者发病机制不同，前者是一种自身免疫性甲状腺疾病，后者发病则与病毒感染相关，两者临床上较少合并出现。桥本甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一种，血清抗甲状腺自身抗体的测定是诊断HT的重要手段。抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的阳性率仅60%左右，而抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)的阳性率可达95%左右，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的阳性率更高。该患者中年女性，甲状腺弥漫肿大，质韧，TGAb 1531.59 U/ml，TPOAb 1611.36 U/ml，明显增高，FT3、FT4正常，TSH升高，故而诊断桥本甲状腺炎、亚临床甲减明确。值得注意的是该患者在诊断桥本甲状腺炎之前有应用干扰素α治疗丙型肝炎的病史，临床上已经注意到IFN-α在治疗病毒性肝炎的过程中可引起自身免疫性甲状腺炎的不良反应，可能的机制有［1］：(1)IFN-α可增加甲状腺细胞主要组织相容性复合物Ⅰ类抗原的表达，导致组织损伤和炎性反应。(2)IFN-α仅可刺激多种基因的转录，包括细胞因子和黏附分子基因的转录，这些可能诱发甲状腺自身免疫反应。(3)IFN-α可改变Th1调节的免疫反应等。

亚急性甲状腺炎多在发病前几周有上呼吸道感染的病史，Iitaka等［2］提出亚甲炎的诊断标准为：(1)甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等);(2)血沉加快;(3)一过性甲状腺毒症;(4)131I摄取率受抑制;(5)甲状腺自身抗体TMAb、TGAb阴性或低滴度;(6)甲状腺穿刺或活检，有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合4条可以诊断。该患者有甲状腺明显的肿大、疼痛伴发热等全身症状，血沉明显加快，因其在甲减基础上起病，故没有甲状腺毒症，但从患者甲功的变化看，在发病初期服用左甲状腺素剂量不变的前提下(25μg，1次/d)，甲功却较前有所好转，TSH正常低值(0.30μU/ml)，也反映出有破坏性甲状腺激素释放。在既往甲减的基础上，是难以出现一过性甲亢和摄碘率下降的“分离现象”的。对于桥本甲减在先、亚甲炎在后的病例应用以上亚甲炎的诊断标准进行诊断是困难的。当然二者并存时甲状腺针吸细胞学检查(FNAC)可以确诊。需要鉴别的是疼痛型的桥本甲状腺炎，可有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR轻度升高，但无全身症状，糖皮质激素治疗效果不佳。该患者血沉明显加快、伴全身症状，糖皮质激素治疗效果好，仍然支持在桥本甲减的基础合并了亚急性甲状腺炎的诊断。遗憾的是该患者未行FNAC检查，但从患者以下的病例特点：(1)中年女性;(2)4年前有应用干扰素治疗丙肝的病史;(3)2年前查TSH明显增高，应用左甲状腺素替代治疗;(4)甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb明显增高;(5)1个月前出现甲状腺明显肿大、疼痛、伴发热、乏力等全身症状;(6)血沉明显加快，糖皮质激素治疗有效等特点，诊断桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎是明确的。患者在停用激素后很快复发与其初期激素剂量不足有关，另外值得注意的是患者在亚急性甲状腺炎的恢复过程中，甲减逐渐加重，甲状腺激素替代剂量逐渐加大，反映出桥本甲状腺炎在先的患者经过亚甲炎后甲状腺功能进一步遭到破坏。

桥本甲状腺炎合并亚甲炎机制不明。作者检索到桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎病例国内报告5例，连同本次报告1例，共6例，皆为女性。桥本甲状腺炎与亚急性甲状腺炎并存，提示两者有某种内在联系。对亚急性甲状腺炎后桥本甲状腺炎的病例进行人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)分型，结果发现［3］HLA B35与亚急性甲状腺炎发病相关，而HLA DR4与桥本甲状腺炎有关;该项研究还发现，病毒蛋白与甲状腺滤泡上皮钠碘转运蛋白的氨基酸序列有同源性，认为病毒感染可诱发甲状腺自身免疫性疾病。国内江昌新等［4］观察了HT和SAT甲状腺实质和间质中HLA-DR抗原的表达，发现SAT的不同病变区和HT各型病变组织中均见显示相近的、不等量的HLA-DR抗原表达的免疫活性细胞及甲状腺滤泡上皮，以上的病理形态学观察提示自身免疫反应在HT和SAT的发病中存在某些共同点，仅表现程度上的差异，即：这些变化在HT表现得更为明显，而在SAT则较轻微，提示他们在免疫发病机制中可能存在着一定的联系。

临床上对于有亚急性甲状腺炎症状伴甲状腺自身抗体滴度显著升高者，需仔细询问病史和查体，辅以血沉、甲状腺彩色超声和甲状腺扫描等检查，必要时可行甲状腺针吸穿刺细胞学检查以明确诊断。对于桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎的治疗，亚甲炎初期轻者使用非甾体消炎药，若疼痛剧烈，体温显著升高，血沉加快，应尽早使用糖皮质激素，减少炎性反应，缓解疼痛。随后根据甲状腺体征、血沉逐渐减少激素用量。对于只是抗体滴度明显增高的桥本甲状腺炎患者应密切随访甲状腺功能;对于已发生甲减的患者予以甲状腺激素替代治疗。

1 Corssmit EP，de Metz J，Sauerwein HP，etal.Biologic responses to IFN-alpha administration in humans.J InteIferon Cytokine Res，2000，20：1039-1047.

2 Iitaka M，Momotuni N，Ishii J，etal.Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency：24-year survey.J Clin Endocrinol Metab，1996，81：466-469.

3 Paola L，Minciullo S，Rosaria M，etal.Development of Hashimoto’s thyroiditis after subacute thyroiditis：an unusual patient.JThyroid，2009，19：73-74.

4 江昌新，谭郁彬，刘岩，等.自身免疫性甲状腺疾病和亚急性甲状腺炎树突状细胞与HLA-DR抗原表达观察.中华内分泌代谢杂志，2001，17：329-331.