颅内静脉窦血栓形成的诊断与治疗

马东波

颅内静脉窦血栓形成是现代脑血管疾病较少出现的一种，是多种病因导致的颅内静脉系统血管病，发病率低，难以确诊，且易被误诊漏诊。因此，早期诊断与治疗，与疾病预后密切相关。为此，本文将我院自2008年8月至2011年8月收治的28例CVST患者进行回顾性分析，探讨颅内静脉窦血栓形成的诊断、治疗及预后的基本情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例均为我院2008年8月至2011年8月收治的CVST患者，其中男10例，女18例;年龄18～56岁，平均年龄36.23岁。

1.2 起病情况 28例患者中曾口服避孕药10例，刚结束分娩2例，有感染史3例，找不到相关危险因素13例。急性起病(1周内)15例，亚急性起病(1周～1个月)13例，

1.3 临床表现 首发症状为头痛呕吐者26例，精神淡漠伴嗜睡者1例，伴癫痫发作者6例，有脑膜刺激征者3例。

1.4 影像学检查 28例患者均行颅脑CT检查，患者病变静脉窦区高密度影，脑室变小19例，未见明显异常7例，双侧大脑有点状出血2例。28例患者均行MRI+MRV(magnetic resonance imaging+magnetic resonance venography)检查，明确诊断为CVST者23例，阳性率82.1%，MRI检查显示20例有异常病灶，病灶位于额、顶、枕、颞叶，表现脑梗死(动脉或静脉性)、脑出血、脑水肿或蛛网膜下腔出血。其中8例行数字血管减影(DSA)检查，证实了存在CVST。8例行(DSA)检查者，其中累及上矢状窦7例，累及横窦1例。

1.5 脑脊液检查 所有患者均行腰椎穿刺脑脊液(CSF)检查，24例患者 CSF压力 ＞300 mm H2O，4例 CSF压力200～300 mm H2O，脑脊液蛋白正常者20例，蛋白轻度增高者6例，蛋白正常者2例。

2 结果

28例患者均给予甘露醇脱水降颅压治疗，存在感染者给予抗生素治疗，其中22例患者给予低分子肝素6 000 U，2次/d皮下注射14 d，6例应用尿激酶经静脉接触性溶栓治疗。使用低分子肝素治疗的18例(81.8%)患者病情好转出院，6例溶栓患者5例(83.3%)再通。

3 讨论

颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管疾病，一般多见于青壮年，女性多于男性，男女比例1∶1.5，本病主要病变部位位于颅内静脉系统，其具有独特的解剖生理特点：颅内静脉管壁薄，平滑肌少，没有静脉瓣及神经支配，静脉血可逆流［1］;颅内外静脉有丰富的吻合支，颅外的感染可直接通过这些通道引起颅内感染;颅内静脉血流速度缓慢，压力低，一旦形成血栓易引起扩散［2］。大部分CVST患者可找到相关危险因素，包括感染性和非感染性两类危险因素，包括产褥期，口服避孕药，脱水，慢性消耗性疾病，血小板增多症等。近年发现一些病因未明的CVST患者与先天因素有关［3］，例如蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、遗传性高半胱氨酸血症等。

CVST临床特点如下：(1)本病好发于中青年;(2)上呼吸道感染、呕吐、腹泻等可诱发，女性患者与妊娠及口服避孕药有关，若同时合并双下肢静脉血栓时需考虑先天性因素，应进一步检查;(3)本病可呈急性或亚急性或缓慢进展性发病，急性及亚急性多见;(4)常见临床症状均为头痛、呕吐(70% ～90%)，腰穿脑脊液压力升高，另外还可合并局灶性神经功能缺损，痫性发作，不同程度的意识障碍及精神症状。

CVST的诊断有赖于影像学检查。头颅CT仅作为头痛患者的筛查，CVST在头颅CT上可表现出血性脑梗死，弥漫性脑水肿，或蛛网膜下腔出血。所有青年患者，出现颅内高压，头颅CT显示有血栓性疾病，同时其血管分布又不均匀的，高度怀疑CVST，及时调整，做声像图检查，预防误诊［4］。

MRI+MRV检查可直接发现血栓及颅内病变，如血肿，静脉性梗死等，CVST在MRV的直接征象表现为发育正常的静脉窦高血流信号缺失，血栓充盈整个脑静脉窦，血流完全梗阻，或者表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号。间接征象为梗阻处静脉血流瘀滞，侧枝形成和其他途径引流静脉异常扩张。DSA检查是诊断CVST的金标准，其准确性可达75% ～100%，静脉窦充盈缺损可直接显示脑静脉窦血栓，DSA虽确诊率高，但DSA难以鉴别静脉窦为外在压迫，先天发育不全及不能发现CVST时伴发的脑实质病变，且DSA是一种有创检查，操作严格，与MRI+MRV相比不如后者快捷方便，所以MRI+MRV检查成为的最佳的影像学诊断方法。

CVST的治疗原则是病因治疗，有效的降颅压、抗凝、溶栓等，目前，CVST的抗凝治疗已被临床广泛接受，研究表明，脑静脉血栓的抗凝治疗安全有效［5］。本组22例患者使用低分子肝素治疗，18例患者病情缓解，好转出院(81.8%)。抗凝后病情未缓解的或恶化的患者可行溶栓治疗。随着神经介入技术的发展，目前多主张采用局部静脉内溶栓治疗，本组患者有6例行尿激酶溶栓，4例再通。

总之，CVST病情凶险，病死率、致残率高，故应早期诊治。对于急性或亚急性起病的青壮年患者，呈卒中样表现而无相关危险因素，头颅CT示出血性脑梗死，尤其是多发性梗死灶，不符合血管分布的，应怀疑本病，及时行MRI+MRV，条件允许可行DSA检查，一旦确诊，及时给予低分子肝素抗凝或行静脉接触性溶栓治疗。

1 任连坤，徐蔚海主编.神经科疑难病例讨论.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2007.33-41.

2 林卫红，吴江，刘群，等.颅内静脉系统血栓早期诊断及纤溶治疗临床研究.中风与神经疾病杂志，2000，17：353-354.

3 车琳，王乐民.深静脉血栓形成的先天性致栓性因素的研究现状.心血管病学进展，2005，26：54-57.

4 吉训明，凌峰，缪中荣，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内介入治疗.中国脑血管病杂志，2004，1：100-105.

5 Stam J，de Bruijn S，de Veber G.Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis J.Stroke，2003，34：1054-1055.