原发性干燥综合征肺部受累临床特点分析

孙丽君 阎永龙 李芳 宁晓然 齐晅

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种常见的弥漫性结缔组织病，以外分泌腺上皮细胞高度淋巴细胞浸润为特征，女性多发。临床上主要表现为干燥性的角、结膜炎，口腔干燥症，同时还可累及其他重要脏器、系统，如肺脏、肾脏、血液、消化、神经系统等。在不伴发其他相关的系统性自身免疫病时，称为原发性干燥综合征(primary Sjogren’s syndrome，PSS)，其肺部病变发生率为9% ～90%［1，2］。本文总结107例PSS肺部受累的临床病例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例107例，均来自本院2006年1月至2011年1月风湿免疫科住院患者，其中男11例，女96例，男：女=1：8.73;年龄27～81岁，平均年龄(49±8)岁;病程0.5～22年，平均(7±6)年。入选病例诊断符合2002年美国-欧盟协作组干燥综合征诊断标准［3］。均排除慢性阻塞性肺部疾病、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺肿瘤、结节病及长期吸烟者等;均排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等并存的结缔组织病。

1.2 临床表现 口干89例，眼干58例，干咳、咳痰47例，关节疼痛41例，牙齿片状脱落史32例，发热34例，肌肉疼痛27例，皮疹11例，纳差、乏力35例，咯血2例，哮喘8例，反复肺部感染43例，肺动脉高压19例，呼吸衰竭5例，胸痛1例，胸闷气短39例，皮肤瘀斑3例，腹痛1例。

1.3 实验室检查 抗SSA抗体阳性61例，抗SSB抗体阳性42例，抗核抗体(ANA)阳性79例，类风湿因子(RF)阳性63例，血沉(ESR)升高43例，C反应蛋白(CRP)升高42例，IgG、IgA、IgM升高67例。血气分析：PaO2均数(75.3±16.7)mm Hg，PaCO2均数(38.2±2.7)mm Hg，其中 5例 PaO2＜60 mm Hg，1例 PaCO2＜35 mm Hg。

1.4 观察项目 (1)胸部高分辨率CT(HRCT)采用美国GE公司生产的Lightspeed VCT 64排多层螺旋CT机。81例行HRCT检查。(2)应用美国Medical Graphics Corporation公司生产的Med Graphics肺功能仪，74例患者行肺功能检查。

1.5 结果 (1)HRCT表现：①间质性病变35例：其中肺部毛玻璃影14例，小叶间隔增厚11例，实质结节7例，蜂窝肺3例，薄壁囊肿5例，牵引性支气管扩张2例;②小气道病变29例;③混合病变17例。即间质性病变与小气道病变同时存在;④其他病变：胸膜病变6例，肺气肿2例。(2)肺功能：均有不同程度的肺功能异常。有弥散功能降低32例，小气道病变19例，限制性通气障碍16例，阻塞性通气障碍17例，混合性通气障碍9例。

2 讨论

SS分为 PSS和继发性 SS(secondary Sjogren’s syndrome，sSS)。sSS与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等并存。SS患者系统损害以肺部病变最常见。SS肺部表现有气道疾病;气管支气管炎、阻塞性肺部疾病、滤泡性淋巴细胞气管炎和气管炎;间质性肺疾病：淋巴细胞间质性肺炎、肺间质纤维化;肺泡疾病：淋巴细胞肺泡炎;恶性疾病：肺部淋巴瘤。

肺部受累是PSS常见的一种临床表现，但由于受累后缺乏特异性，通常不典型。本组病例呼吸道表现如：干咳、咳痰、咯血、哮喘、反复肺部感染、肺动脉高压、呼吸衰竭、胸痛、胸闷气短等，都是常见的呼吸道症状。

SS早期甚至亚临床期即可出现肺部受累，对肺损害主要是小气道病变。客观检查提示腺体分泌减少和有不明显干燥症状患者即亚临床SS患者。其出现弥漫性肺部损害发生率明显高。肺部检测如肺功能、肺HRCT提示肺病变可在肺部临床症状出现以前［4］。

本组研究中抗SSA抗体阳性61例，阳性率57%，抗SSB抗体阳性42例，阳性率39%。有报道显示抗SSA抗体阳性患者经常出现系统性损害，特别是肺部改变。PSS患者抗SSA抗体阳性和抗SSB抗体阳性者，其肺功能以限制性通气障碍多见，其肺总量(TLC)和用力肺活量(FVC)降低更明显。抗SSA抗体阳性PSS患者出现肺间质病变(interstitial lung disease，ILD)(PSS-ILD)，83%患者ILD较重，呈网格样改变或弥漫性病变［5］。有研究报道，PSS-ILD患者免疫球蛋白水平明显高于无肺部病变的PSS患者，高球蛋白血症与PSS肺间质纤维化相关［6］。本组病例中免疫球蛋白水平较正常升高56例，占总数的52%，且以IgG为主。

临床观察提示病情活动的、病情较重的患者易出现肺间质病变ILD。30%以上PSS以ILD为主，肺功能损害表现肺顺应性降低，肺活量和肺总量减少，引起限制性通气障碍。肺间质纤维组织增生，弥散距离增加，引起气体弥散功能降低。本组研究提示，PSS肺功能异常以弥散功能异常及限制性通气障碍、小气道病变为主要表现，其中弥散功能异常与小气道病变更为明显。

SS患者肺部损害主要为ILD。其是PSS最常见的并发症之一，也是PSS死亡的原因之一。PSS患者合并ILD者占9%～60%［6］。使用常规X线片检查，ILD的检出率与CT检测符合率40%，漏检率达60%，且在X线片发现ILD时，病变常较严重，极少处于病变早期。HRCT空间分辨率较高，可以将肺组织的细微结构显示出来，对于PSS患者具有较大意义。本组病例PSS患者107例，使用HRCT检出ILD例，发生率32%。与颜淑敏等［7］研究相似。PSS-ILD包括非特异性肺炎(NSIP)、机化性肺炎(OP)、普通性间质性肺炎(UIP)及淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)，其中NSIP是PSS-ILD最常见的间质病变。对于PSS肺部受累诊断，相对于X线片、普通CT与肺功能检查，HRCT能更早发现肺及胸膜细微的病理改变，有助于PSS-ILD临床的早期发现。

总之，SS患者系统损害以肺部病变最常见，PSS肺部临床表现无明显特异性，肺部受累以ILD为主，HRCT检查有助于PSS-ILD的早期诊断与治疗，改善患者预后。

1 Lohrmann C，Uhl M，Warnalz K，el al.High-resolution CT imaging of thelung for patients with primary sjogrens syndrome.Eur JRadiol，2004，52：137.

2 马秀云.赵军.干燥综合征的肺部表现.国外医学内科学分册，2004，31：448.

3 Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，etal.Classification criteria for Sjgren’s syndrome：a revised version of the European critdria proposed by the Amerian-European Consensus Group.Ann Rheum Dis，2002，61：554-558.

4 Kurumagawa TKobayashi H，Motoyoshi K.Potential invement of subclinical Sjogren’s syndrome in various lung disease.Respirology，2005，10：86-89.

5 张永锋，路跃武，陈曦.原发性和继发性干燥综合征肺间质病变的临床分析.中华风湿病学杂志，2006，10：232-235.

6 Davidson BKS，Kelly CA，Griffiths ID.Ten yesrs follow up of pulmonary function in patients with primary sjgren’s syndrome.Ann Rheum Dis，2000，59：709-712.

7 颜淑敏，张文，李梦涛，等.原发性干燥综合征573例临床分析.中华风湿病学杂志，2010，14：223-227.