腹腔镜下手术治疗242例输卵管妊娠临床体会

邵珊珊，林长华

输卵管妊娠是由于输卵管腔或周围的炎症而引起管腔不通畅，阻碍受精卵正常运行，使之在输卵管内停留发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。该病发病急，病情重，若处理不当则会危及患者的生命安全。输卵管妊娠是妇科常见病，多发病，随着现代检验手段的不断进步使大多数输卵管妊娠得以早期诊断，从而在早期得以治疗，目前腹腔镜治疗妇科疾病的范围不断扩大，输卵管妊娠手术几乎都能在腹腔镜下完成。现将我院242例输卵管妊娠经腹腔镜手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年2月～2012年5月，242例输卵管妊娠患者在腹腔镜下施行手术治疗，其中输卵管切除185例，保守性手术(输卵管伞端挤压或切开取胚术)53例，宫角楔形切除术2例，因止血困难转开腹2例，年龄18～44岁。住院时间5～7 d。

1.2 手术方法 术前准备同一般开腹手术，采用全身麻醉，取脐上缘为第一穿刺点，建立人工气腹，使腹内CO2压力达1.45～2 Kpa，于脐上缘、麦氏点及左下腹对应点做穿刺点，分别置入腹腔镜及器械，探查明确病变部位和类型后决定手术方式。根据异位妊娠部位、病灶大小、病变类型、对侧输卵管情况、患者生育要求决定切除或保留输卵管。对无生育要求或是破口大，出血多者行输卵管部分或全部切除;对患者有生育要求或要求保留输卵管及镜下探查输卵管未破裂或流产者可行保守性手术:(1)输卵管妊娠切开取胚术:可在输卵管妊娠膨大薄弱区纵向电凝切开达管腔1～2 cm，冲洗器反复冲洗，用勺钳取出妊娠组织和血块，检查有无绒毛组织，用生理盐水反复冲洗，创面用电凝止血，若出血不明显，切口可敞开，这可使输卵管通畅，减少术后粘连的发生;亦可用3-0肠线间断缝合切口。(2)输卵管伞端挤压术;适用于有生育要求，输卵管伞端妊娠或近伞端的壶腹部流产型妊娠，以无损伤钳将输卵管伞端或近伞端壶腹部的妊娠物及血块全部挤出，观察输卵管外观色泽能否恢复正常，及有无活动性出血。(3)对于宫角部妊娠可切开患侧宫角，取出绒毛，电凝止血，如病灶大或有破裂，可行宫角部分楔形切除后缝合。腹腔镜手术过程中若发现存在慢性炎症导致输卵管与盆侧壁粘连，则同时行粘连分离术。术中使用生理盐水反复冲洗腹盆腔，吸尽积血，可不放置引流管。术毕扩大左下腹或右下腹操作孔至10 mm左右，以自制标本袋取出切除的输卵管或剥除组织。手术后6 h可拔除尿管，12 h后可下床活动，可进食。

2 结果

本组242例中2例中转开腹，余均在腹腔镜下成功手术，手术时间30～90 min，术中出血40～150 m l。6例皮下气肿，其中5例局限于切口周围10 cm范围内者未予特殊处理，3～4 d后自行吸收，1例皮下气肿范围大于10 cm较明显者，拆除切口缝线，将皮下积气经切口排出，均顺利出院。术后恢复快，住院时间短平均5 d，无脏器损伤、感染、大出血、持续性子宫外孕、静脉血栓等并发症，回访患者腹部切口不明显，无肠梗阻病例。

3 体会

输卵管妊娠是妇科常见病和较常见的急诊手术，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式［1］。手术方式仍以病变部位的输卵管切除为主，随着检验手段的不断进步，输卵管妊娠的早期诊断率越来越高，腹腔镜可以对临床高度怀疑异位妊娠的患者，妊娠早期患者及少数临床不典型者，能够在绝大多数输卵管妊娠未破裂前或流产早期即可作出诊断。这使腹腔镜下的输卵管妊娠保守性手术逐年增多;腹腔镜输卵管线性切开术(即输卵管切开取胚术)是要求保留生育功能妇女的一个标准治疗方法［2］。

输卵管妊娠破裂出血合并休克者，以往对腹腔镜下手术有争议，近年多数作者认为亦是腹腔镜适应证［3］，但要注意: (1)术前纠正休克，术中要有良好的监护条件;(2)体位不应太倾斜，气腹压力不宜过大，维持1.45 kPa;(3)术中应迅速找到出血点，及时控制出血;(4)手术医生操作熟练、配合默契。

对宫角妊娠者，因宫角部肌层肥厚，血供丰富，出血多，止血困难者需转开腹手术。

为预防持续性异位妊娠的发生，术中可给予甲氨喋呤50 mg输卵管官腔注射或输卵管系膜注射。术后亦可口服米非司酮，50 mg每日2次，连用3 d，术后复查HCG与术前比较，术后2 d HCG下降至术前30%，则未发生持续性异位妊娠。

皮下气肿的原因及处理:轻微的皮下气肿不会造成严重影响，常可自行吸收。但严重皮下气肿可引起血液中的碳酸浓度升高，即PCO2大幅升高，pH值大幅下降，内环境和酸碱平衡紊乱，极高碳酸血症导致血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，导致血压上升，心率加快;高碳酸血症引起脑血流过度灌注，出现CO2麻醉，导致患者神志不清或烦躁不安甚至昏迷。严重的皮下气肿还可能导致气栓。如果气栓进入肺循环，引起肺动脉高压，导致右心衰甚至心搏骤停。本组6例皮下气肿，分析发生可能的原因:(1)套管针在术中局部拔除或周围漏气;(2)瘦体形，患者皮下组织疏松，CO2易弥散; (3)腹内压过高，加剧CO2逸出腹腔，导致皮下气肿;(4)手术结束，腹腔内残留较多CO2气体，在麻醉苏醒期，腹肌紧张，腹腔内压力升高，切口已被缝合，气体弥散至皮下。

综上所述，腹腔镜治疗输卵管异位妊娠具有多角度视察，效果直观，恢复快，住院时间短，腹部美容效果好，盆腔粘连发生少等优势可做为异位妊娠首选治疗方法，但对保守性手术成功的患者，术后输卵管的通畅性和对再生育的影响还有待于进一步跟踪随访。

［1］ 展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2005，21(11):690.

［2］ 蔡春华，李 涛，陆 静.腹腔镜下238例输卵管妊娠手术及并发症分析［J］.四川医学，2007，28(12):1402.

［3］ 王志芳，马宏丽.妇科异位妊娠腹腔镜手术436例临床分析［J］.当代医学，2009，15(1):44-45.