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心梗后室间隔穿孔的治疗进展

2013-04-09刘东海谌启辉乔晨辉

河南医学研究 2013年1期
关键词:左向右室间隔心梗

张 亮,刘东海,罗 宏,谌启辉,乔晨辉

(郑州大学第一附属医院心血管外科 河南郑州 450052)

室间隔穿孔是急性心梗后少见的严重并发症,在急性心梗病人中继发室间隔穿孔的发病率大约为1%~2%[1],从心梗发生到发生穿孔平均时间为2~4 d,最早可发生于心梗后几小时,最迟见于心梗后2周[2,3]。但随着积极的药物治疗、迅速有效的控制患者血压和急诊溶栓技术、介入治疗技术的临床应用,心梗后室间隔穿孔的总体发病率降低至0.24%[4],但值得注意的是,在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的1 d左右[5]。一旦发病,短时间内会导致心功能衰竭、心源性休克而致死,预后极差。及时闭合穿孔是改善这类患者预后的唯一有效方法。本文就近些年急性心梗后室间隔穿孔的治疗方法及时机进行综述。

1 自然病程

在保守治疗的心梗后室间隔穿孔的病人中,将近24%的患者死于发病后的24 h内,46%死于1周内,67%~82%死于2月内,只有5%~7%的患者能够存活超过 1 a[6]。据 Lemery 等[7]人报道,25 例心梗后室间隔穿孔病人经内科保守治疗,其中19人在1月内死亡。有报道称极少数的室间隔穿孔患者未经治疗存活14 a[8]。一项多中心的研究跟踪了55例由于心梗后室间隔穿孔伴发心源性休克的患者。其中24例患者行内科保守治疗,剩下的31例患者构成了高危手术组。最终只有7例患者存活,其中6例为手术修复了缺损的病人[9]。由此看来,及时闭合穿孔的室间隔是治疗该种疾病的最为直接和重要的手段[10,11]。

2 术前管理

室间隔穿孔的患者,血流动力学极不稳定,严格的术前管理可以为后续治疗创造良好地条件,术前管理的目标是:①减少全身血管阻力,继而减少左向右分流;②维持心输出量和血压,确保周围器官灌注;③保持或改善冠状动脉血流量,保护残余心肌,维持心功能。

最经济有效的方法是主动脉内球囊反搏[12],主动脉内球囊反搏可以减轻心脏负担,降低心肌耗氧量,降低心脏后负荷,减少左向右分流,维持心肌及外周器官的灌注。一般的支持治疗:药物(血管扩张剂、利尿、减轻心脏后负荷、加强心肌收缩力等)、机械通气(持续或双相正压通气等)、心脏辅助装置。血管扩张剂(硝普钠或静脉注射硝酸甘油)可以减少左向右分流与机械缺陷,从而增加心输出量,但同时可诱发低血压,当发生急性肾功能衰竭时为绝对禁忌证;而出现低血压使用强心药或收缩血管药物维持血压时会升高左心室压,而增加左向右分流;两者应适当结合应用[13];机械通气可以帮助维持患者血流动力学稳定,保障患者外周各系统的氧供;而Fujimoto[14]等认为心脏辅助装置可为心梗后室间隔穿孔患者复苏及术后发生的心力衰竭提供强有力的循环支持,还可以降低死亡风险,减少低心排血量综合征的发生,提高手术患者的生存率。

3 治疗方法及相关问题

随着医疗技术的发展及在先天性室间隔缺损治疗过程中取得的经验,治疗方法除了经典的手术治疗外又出现了经皮介入封堵治疗和镶嵌治疗。各方法各有其优缺点,为临床治疗提供了不同的选择。

3.1 外科治疗 手术治疗具体措施应遵循以下8个基本原则:①尽快建立在心肌保护下的低温心肺转流;②手术入路尽量采用梗死心室心肌所在部位,减少对存活心肌的损伤;③术中需切除室间隔及室壁上所有坏死易碎的边缘组织,以防止术后出血或发生残余漏;④尽可能地保持心室原有构型,以利于维持心脏功能;⑤闭合穿孔应根据穿孔的大小、所处的位置(心尖部、间隔前壁或间隔后壁)采取不同的方法;⑥检查左室乳突肌,有条件者均应同时修复关闭不全的二尖瓣或行二尖瓣置换术;⑦术中采取无张力缝合法,必要时使用修补材料,并在水肿严重的地方使用带垫片的缝线,防止缝线切割组织。⑧冠状动脉多支病变行冠状动脉旁路移植术,合并室壁瘤者应同期行室壁瘤切除术[15]。只要坚持以上原则,具体的修补方式将由患者的具体病情来决定。

手术方法:①穿孔较小,穿孔周围纤维组织较牢固,采用6×16双头针带垫片间断褥式缝合方法闭合室间隔穿孔。②穿孔较大,穿孔周围纤维组织较牢固,采用涤纶片补片连续缝合的方法修补穿孔。③穿孔时间较近,穿孔周围组织坏死水肿难以缝合,采用1块大的涤纶片连续缝合的方法,将涤纶片缝于穿孔周围正常心肌组织上,然后用6×16双头针带垫片间断褥式缝合加固1层,然后采用“三明治”方法闭合切口。但手术治疗创伤大、时间长,对患者基本条件要求较高,其死亡率达20%~60%[16-19]

3.2 经皮介入治疗 介入治疗是一种微创手术,可以即刻完全封堵穿孔处,达到血流动态稳定,即使室间隔穿孔不能完全被封闭,也可以立即减少左向右分流,提高心脏功能,为下一步手术治疗做好准备[20]。

介入治疗的一般方法:①行左心室造影见靠近心尖部室间隔穿孔呈膨出瘤样突向右心室。②将右冠导管送入左心室,沿此导管送入超滑导丝通过室间隔破裂口达右心室,并将导丝置于左肺下动脉内。③穿刺右股静脉,送入网套导管至肺动脉,抓取导丝至拉出体外,建立由股动脉-左心室-室间隔右心室-股静脉的环行轨道。④送入封堵器,在经胸超声心动图证实封堵器位置后释放封堵器。但仍有许多难题等待我们解决:①介入器械需要跨越室间隔穿孔,可能造成穿孔的撕裂,增大穿孔面积,甚至可能造成左心室的破裂。②心梗后室间隔穿孔的面积常较大且不规则,目前使用的封堵器尺寸不足以完全闭合穿孔。③穿孔位置的不同,也为介入治疗增加了难度。

3.3 镶嵌治疗 为解决上诉两种方法的不足,结合了手术治疗与介入技术的优势的镶嵌治疗技术诞生了。最近Michael S.Lee[21]报道了手术直视下经右心房室间隔穿孔封堵器治疗的成功案例,体外循环下经右房切开,直视引导下放入封堵器,相较手术治疗而言缩短了手术时间、避免了心室切开,减轻了手术对心脏的影响,而与经皮介入封堵治疗相比,明确了封堵器的放置,减少了封堵器脱落等并发症,为我们治疗心梗后室间隔穿孔提供了又一可行的前进方向。但相关技术及案例刚处于起步阶段,仍需临床数据支持。

4 治疗时机

4.1 手术治疗的时机 既往多认为等待穿孔边缘纤维化,是确保封闭穿孔及改善预后的必要条件。所以室间隔穿孔的患者多经保守治疗2~4周后才施行手术治疗。随着对梗死后室间隔穿孔的进一步认识,越来越多的人认为应早期尝试手术治疗。美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐急性心梗后室间隔穿孔的治疗原则是:除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌,否则无论患者处于何种状态,均应立即行手术治疗[13]。Fukushima 等[22]报道 1988 至 2007 年68例急性心梗后室间隔穿孔手术患者,术后30 d病死率为35%,其中按ACC/AHA的急性心梗治疗指南建议对58例行急诊手术(诊断该病后48 h内),30 d仍生存的患者5年生存率为88%,10年为73%,15年为51%。

4.2 介入治疗的时机 据以往的报道,大多数室间隔穿孔患者行封堵器治疗都是在穿孔的慢性或亚急性期,或者是为了治疗经过手术治疗患者的术后残余分流。所以多建议封堵室间隔穿孔的手术择期延后1~2周,待周围组织形成瘢痕,使其能够承受缝合和修补材料的力学作用。但2009欧洲心脏病学会指南则建议一旦确诊室间隔穿孔应立即进行穿孔部位的封堵手术(可在主动脉内球囊反搏保护下),且不论患者当前的血液动力学状态,以避免进一步的血液动力学恶化[23]。最近据 Thiele H、C Kaulfersch 等[24]报道室间隔穿孔后急行封堵器介入治疗也取得了一定的进展。平均治疗时间为穿孔后1 d,最初手术成功率86%,30 d总体生存率35%,患者生存中位数730 d。为急性介入封堵治疗室间隔穿孔提供了依据。

5 结语

心梗后室间隔穿孔是继发于心梗后的一种高死亡率、高风险的急性并发症,及时有效地闭合穿孔是治疗这一灾难性疾病的根本方法,我们可以通过手术治疗、经皮介入治疗或镶嵌治疗来实现这一目标,挽救患者生命。但尚无前瞻性的临床试验来比较各治疗手段之间的优劣,更没有长期预后的横向对比,具体闭合方案的选择主要还是取决于主治医师的技术水平及医学认知。但总的来看尽早的闭合穿孔对患者收益最大。

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